РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток простаты, которая может протекать совершенно по-разному: у одних мужчин она годами не требует активного вмешательства, у других распространяется за пределы органа и нуждается в комплексном лечении. Выбор тактики зависит от характеристик опухоли, уровня ПСА, результатов биопсии, распространённости процесса, возраста и общего состояния пациента.

Рак предстательной железы: что это такое

Предстательная железа — небольшой орган мужской репродуктивной системы, расположенный под мочевым пузырём и окружающий начальный отдел мочеиспускательного канала. Рак предстательной железы возникает, когда клетки железы начинают бесконтрольно делиться. Подавляющее большинство злокачественных опухолей простаты — аденокарциномы, развивающиеся преимущественно из клеток периферической зоны железы.

Увеличение простаты само по себе не означает рак. У большинства мужчин старшего возраста железа увеличивается из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) — неопухолевого разрастания ткани. Симптоматика при неметастатическом раке простаты чаще всего связана именно с сопутствующей ДГПЖ, поэтому по одним только жалобам отличить доброкачественный процесс от рака невозможно. Опухоль может оставаться в пределах органа (локализованный рак) либо распространяться в лимфатические узлы и другие органы (метастатический рак).

Если обнаружено подозрительное образование, повышен ПСА или уже есть заключение о раке простаты, дальнейшим обследованием и лечением должен заниматься профильный уролог-онколог. ОнкоПомощь может помочь подобрать специалиста, регулярно занимающегося опухолями простаты.

Причины и факторы риска рака простаты

Точная причина рака предстательной железы неизвестна, но выделен ряд факторов, повышающих вероятность его развития. Возраст — один из наиболее значимых: риск заметно растёт после 50 лет. Имеет значение семейная история заболевания: если рак простаты диагностирован у близких родственников, особенно в молодом возрасте или у нескольких членов семьи, стоит обсудить с врачом более раннее обследование. Определённую роль играют наследственные генетические изменения, в первую очередь мутации в генах BRCA1 и BRCA2, связанные с наследственными опухолевыми синдромами.

Изучается связь ожирения с течением заболевания: избыточный вес ассоциирован с менее благоприятными исходами рака предстательной железы, включая специфическую и общую смертность, а также риск биохимического рецидива после лечения. При этом рекомендации по снижению веса и здоровому образу жизни как способу улучшить прогноз включены лишь в небольшую часть профессиональных клинических руководств — 7,2% и 13,4% документов соответственно, что говорит скорее о недостаточной изученности вопроса, чем о его незначимости.

Наличие фактора риска не означает, что рак обязательно возникнет, а его отсутствие не исключает заболевание — это лишь ориентиры для обсуждения обследования с врачом.

Симптомы рака предстательной железы

На начальных стадиях рак предстательной железы, как правило, не даёт клинических проявлений, поскольку опухоль чаще возникает в периферических отделах органа, удалённых от мочеиспускательного канала. Поэтому рассчитывать выявить болезнь только по самочувствию не стоит — симптомы часто появляются уже на более поздних этапах, когда опухоль выходит за пределы органа.

Если симптомы всё же есть, при локализованном раке они обычно совпадают с проявлениями сопутствующей ДГПЖ: учащённое и затруднённое мочеиспускание, ослабление струи мочи, императивные позывы, ночные пробуждения для похода в туалет (никтурия). У мужчин старшего возраста с сопутствующей гиперплазией железы симптомы рака простаты выглядят почти одинаково с ДГПЖ, поэтому по одним жалобам самостоятельно определить рак невозможно.

При прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря или уретру возможны кровь в моче и недержание, а поражение сосудисто-нервных пучков приводит к эректильной дисфункции. Распространение процесса на прямую кишку может вызывать нарушение дефекации, примесь крови в кале, боли в промежности и прямой кишке. При массивном поражении тазовых лимфатических узлов развивается лимфостаз — отёк наружных половых органов и нижних конечностей. Такие проявления характерны для распространённого заболевания и требуют обязательной медицинской оценки, но не являются поводом для самостоятельной диагностики.

ПСА и диагностика рака простаты: анализы и МРТ

Простатспецифический антиген (ПСА) — белок, вырабатываемый тканью простаты, остаётся наиболее используемым биомаркером для выявления рака предстательной железы на ранних стадиях. ПСА — один из основных первых этапов обследования при подозрении на рак предстательной железы. Повышенный уровень ПСА — не диагноз, а повод для дальнейшего обследования. ПСА может повышаться при ДГПЖ, простатите и других неопухолевых состояниях, а нормальный результат не исключает заболевание полностью.

Долгое время порогом считался уровень 4 нг/мл, однако этот дискриминационный уровень признан неадекватным для всех возрастов. В российских клинических рекомендациях используются возрастные значения ПСА; при этом для принятия решения о дальнейшем обследовании может применяться дискриминационный порог,5 нг/мл. Сам по себе уровень ПСА не позволяет ни подтвердить, ни исключить рак простаты. При этом чрезмерное снижение порогового уровня ПСА увеличивает число ненужных биопсий и приводит к гипердиагностике клинически незначимых опухолей. Оппортунистический, то есть неорганизованный, ПСА-скрининг не рекомендован, а подходы разных медицинских организаций к нему заметно расходятся.

Для повышения точности диагностики при уровне общего ПСА–10 нг/мл и отрицательном пальцевом ректальном исследовании применяют индекс здоровья простаты (PHI) — расчётный показатель, объединяющий общий ПСА, свободный ПСА и его модификацию –2проПСА. Такие уточняющие тесты используют не только при первичном обследовании, но и для решения вопроса о повторной биопсии после отрицательного первого результата.

Пальцевое ректальное исследование остаётся частью стандартного осмотра. При УЗИ рак предстательной железы классически выглядит как гипоэхогенный очаг в периферической зоне, однако 37,6% опухолей, подтверждённых при биопсии, на УЗИ выглядят изоэхогенными и ничем не выделяются на фоне окружающей ткани, поэтому одного УЗИ недостаточно.

Ключевую роль в современной диагностике играет МРТ простаты, которую всё чаще выполняют до биопсии. Результаты оценивают по системе PI-RADS — шкале от 1 до 5, стандартизированно описывающей, насколько подозрителен обнаруженный участок ткани: чем выше балл, тем выше вероятность клинически значимого рака. Маршрутизация пациентов в рамках диспансеризации и особенности интерпретации результатов исследований подробно описаны в методических рекомендациях по скринингу рака предстательной железы.

Биопсия простаты и оценка степени злокачественности (Gleason, Grade Group)

Окончательно подтвердить диагноз позволяет только морфологическое исследование ткани, полученной при биопсии предстательной железы — эта процедура рекомендована как основной метод диагностики с высоким уровнем убедительности доказательств. Биопсию выполняют трансректальным или трансперитонеальным доступом под контролем УЗИ, при необходимости — с прицельным взятием ткани из подозрительного участка, найденного на МРТ, в сочетании с систематическим забором образцов из разных отделов железы. Стандартная игла позволяет получить столбик ткани длиной 15–20 мм; при объёме простаты 30–40 мл обычно берут не менее 8 образцов, в остальных случаях выполняется 12-точечная биопсия.

После получения материала патоморфолог определяет тип опухоли и степень её дифференцировки. Для аденокарциномы простаты применяется шкала Глисона: степень дифференцировки клеток оценивается по 5-балльной системе, где 1 балл соответствует высокодифференцированной, а 5 баллов — низкодифференцированной опухоли. Поскольку структура опухоли обычно неоднородна, выделяют первичный (наиболее распространённый) и вторичный (следующий по частоте) баллы, а их сумма даёт итоговую шкалу Глисона от до 10.

Для более точной прогностической стратификации используется система ISUP Grade Group — пять групп, основанных на паттернах Глисона. Она применяется вместе с традиционной шкалой Глисона и позволяет проще оценивать агрессивность опухоли.

Если результаты биопсии вызывают сомнения или расходятся с картиной на МРТ и уровнем ПСА, стоит рассмотреть пересмотр гистологических препаратов профильным патоморфологом. ОнкоПомощь может организовать такой пересмотр материала и получение второго мнения.

Стадии рака предстательной железы и группы риска

Стадирование рака предстательной железы строится по системе TNM: буква T описывает распространённость первичной опухоли в пределах или за пределами железы, N — поражение регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдалённых метастазов; отдельно учитывается степень дифференцировки опухоли (G). На основе этих параметров опухоль относят к одной из четырёх стадий — от I до IV.

Однако одной анатомической стадии недостаточно, чтобы понять прогноз и выбрать тактику лечения. Дополнительно учитывают уровень ПСА, Grade Group (или сумму баллов по Глисону), данные МРТ, количество и распространённость поражённых участков ткани. На основании этих показателей опухоль относят к группе низкого, промежуточного или высокого риска — единой универсальной границы между группами нет, конкретные критерии определяются действующими клиническими руководствами, в том числе международными рекомендациями NCCN, и обсуждаются индивидуально с лечащим врачом.

Локализованный рак простаты: активное наблюдение или лечение

Один из самых частых страхов после диагноза — убеждение, что рак обязательно нужно немедленно оперировать. На практике при локализованном раке простаты низкого риска это не так. В клинических рекомендациях активное наблюдение и выжидательная тактика (watchful waiting) выделены как отдельные, самостоятельные варианты лечебной тактики наравне с хирургией и лучевой терапией.

Активное наблюдение — это не «ничего не делать», а управляемая стратегия: регулярный контроль ПСА, осмотры, повторная МРТ и при необходимости повторная биопсия простаты. Её применяют прежде всего у пациентов с опухолью низкого риска и у части пациентов с благоприятным промежуточным риском согласно критериям, применяемым в том числе в международных рекомендациях NCCN — цель в том, чтобы вовремя заметить признаки прогрессирования и перейти к активному лечению, если оно понадобится, не подвергая мужчину лишним операциям и их последствиям.

Выжидательная тактика (watchful waiting) — другая стратегия: она преследует не контроль потенциально излечимой опухоли, а откладывание симптоматического лечения и применяется чаще у пожилых пациентов или пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями, когда ожидаемая продолжительность жизни ограничена другими причинами.

Если врач предлагает выбор между наблюдением, операцией и лучевой терапией, а пациенту непонятно, насколько агрессивна его опухоль и какие последствия ждут его при каждом варианте, разумно получить второе мнение профильного уролога-онколога или радиотерапевта. ОнкоПомощь может организовать такую консультацию и подбор специалиста в Москве.

Методы лечения рака предстательной железы: операция, лучевая и гормональная терапия

Лечение рака предстательной железы выбирают не по самому факту наличия опухоли, а с учётом группы риска, стадии, Grade Group, уровня ПСА, распространённости заболевания, ожидаемой продолжительности жизни и общего состояния пациента. Основные варианты включают активное наблюдение, хирургическое лечение, лучевую терапию, лекарственную терапию, а при распространённом заболевании — комбинации системных методов. Современные рекомендации подчёркивают необходимость индивидуального выбора тактики, поскольку одинаковая по стадии опухоль у разных пациентов может требовать разного подхода.

Радикальная простатэктомия — операция по удалению предстательной железы и семенных пузырьков, при необходимости с удалением регионарных лимфатических узлов. Она применяется прежде всего у пациентов с локализованным раком и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, а у части мужчин с местнораспространённым заболеванием может быть компонентом комбинированного лечения. Робот-ассистированная, лапароскопическая и открытая техники — разные хирургические доступы к одной и той же операции, а не разные виды лечения; выбор зависит от возможностей конкретного центра, опыта хирурга и особенностей заболевания.

После радикальной простатэктомии возможны функциональные последствия, о которых важно знать до принятия решения. К ним относятся недержание мочи и эректильная дисфункция; выраженность нарушений зависит от исходной функции, распространённости опухоли, объёма операции и возможности сохранить нервно-сосудистые пучки. При необходимости после лечения проводится реабилитация, направленная на восстановление контроля мочеиспускания и сексуальной функции.

Лучевая терапия — альтернативный радикальный метод лечения локализованного и части местнораспространённого рака простаты. Она может проводиться дистанционно с использованием современных технологий IMRT, VMAT и IGRT, позволяющих точнее подводить дозу к опухоли и уменьшать воздействие на окружающие ткани. В зависимости от группы риска и выбранного режима лечения лучевая терапия может сочетаться с коротким или длительным курсом андроген-депривационной терапии. Для отдельных пациентов применяются ультрагипофракционированные режимы и стереотаксическая лучевая терапия.

Ещё один вариант лучевого лечения — брахитерапия, при которой источник излучения помещается непосредственно в предстательную железу. При низкодозной брахитерапии в ткань простаты имплантируют радиоактивные источники, а при высокодозной используются временно устанавливаемые источники излучения. Брахитерапия может применяться самостоятельно у тщательно отобранных пациентов с благоприятным прогнозом или в сочетании с дистанционной лучевой терапией при более высоком риске. Возможность такого лечения зависит в том числе от функции мочеиспускания и анатомических особенностей простаты.

Андроген-депривационная терапия (АДТ), которую также называют гормональной терапией, снижает уровень тестостерона или блокирует действие андрогенов, необходимых опухолевым клеткам для роста. При локализованном раке АДТ обычно не используется как самостоятельное лечение у пациентов, которым доступно радикальное локальное лечение, но может назначаться вместе с лучевой терапией при промежуточном, высоком и местнораспространённом риске. Продолжительность гормональной терапии зависит от характеристик опухоли и выбранной схемы лечения.

У АДТ есть собственные побочные эффекты, поскольку андрогены влияют не только на опухоль. На фоне длительного лечения могут возникать приливы, снижение либидо и эректильной функции, потеря мышечной массы, увеличение жировой ткани, изменения обмена веществ и снижение минеральной плотности костей. Поэтому при длительной гормональной терапии контролируют состояние костной ткани и метаболические показатели, а при необходимости проводят профилактику остеопороза и других осложнений.

Фокальные методы, включая высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) и криоаблацию, изучаются как способы разрушения опухолевого очага с меньшим объёмом вмешательства. Однако долгосрочных данных, позволяющих считать их полноценной заменой стандартным радикальным методам для большинства пациентов, пока недостаточно. Поэтому современные рекомендации не рассматривают фокальную терапию как универсальную альтернативу операции или лучевой терапии и рекомендуют её применение преимущественно в рамках клинических исследований или специализированных программ наблюдения.

При местнораспространённом раке лечение часто становится комбинированным. В зависимости от характеристик опухоли могут использоваться лучевая терапия вместе с длительной АДТ, а у отдельных пациентов — хирургическое лечение как часть мультимодального подхода. При поражении регионарных лимфатических узлов также может потребоваться сочетание локального и системного лечения. Выбор между этими вариантами требует оценки всех данных о распространённости заболевания и обычно принимается мультидисциплинарной командой.

Если предложенный вариант лечения вызывает сомнения или пациенту сложно сравнить последствия операции, лучевой и гормональной терапии, имеет смысл получить второе мнение до начала лечения. ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного уролога-онколога или радиотерапевта, организовать пересмотр МРТ и гистологических материалов и получить независимую оценку предложенной тактики.

Метастатический рак предстательной железы: лечение и контроль заболевания

При наличии отдалённых метастазов подход к лечению принципиально меняется: цель смещается с локального удаления или облучения опухоли на системный контроль заболевания в целом. Метастатический рак предстательной железы делится на две большие категории. Метастатический гормоночувствительный рак — опухоль, которая пока реагирует на подавление андрогенов. Кастрационно-резистентный рак предстательной железы — состояние, при котором болезнь продолжает прогрессировать несмотря на кастрационный (минимальный) уровень тестостерона в крови; это не означает исчерпание всех возможностей лечения, а требует смены или усиления терапии.

Современное лечение метастатического рака простаты обычно не ограничивается классической гормональной терапией: андроген-депривационную терапию сочетают с ингибиторами андрогенного сигнала и/или химиотерапией в зависимости от объёма поражения, темпа прогрессирования и состояния пациента. Среди применяемых препаратов — доцетаксел (химиотерапия), а также абиратерон, энзалутамид, апалутамид и даролутамид, блокирующие андрогенный сигнал на разных уровнях. Конкретную схему и последовательность препаратов подбирает онколог с учётом клинической ситуации и актуальных международных клинических рекомендаций, в том числе NCCN, а не универсального протокола.

При метастазах в кости отдельное внимание уделяют профилактике осложнений со стороны скелета — переломов, компрессии спинного мозга, болевого синдрома: применяют препараты, укрепляющие костную ткань, и при необходимости — локальную лучевую терапию на очаги боли. При распространённом заболевании особенно важно, чтобы лечением занимался коллектив, регулярно работающий именно с метастатическим раком предстательной железы. Если пациенту предложен только один вариант терапии, а хочется понять, есть ли дополнительные лекарственные или локальные методы, ОнкоПомощь может помочь организовать второе мнение в профильном онкоцентре.

Контроль после лечения, прогноз и второе мнение при выборе тактики

После радикального лечения наблюдение не заканчивается. У пациентов после простатэктомии ключевым маркером контроля остаётся уровень ПСА: в норме после удаления железы он должен снижаться до неопределяемых значений, а его повторное появление называют биохимическим рецидивом. После лучевой терапии простата остаётся на месте, поэтому динамика ПСА оценивается иначе, и критерии, применимые к прооперированным пациентам, здесь не подходят напрямую. Важно понимать: повышение ПСА само по себе не всегда означает появление видимых метастазов и не всегда требует немедленного начала одного и того же лечения — решение принимается индивидуально, иногда с дополнительным наблюдением. При подозрении на рецидив могут применяться МРТ, КТ и, в подходящих клинических ситуациях, ПЭТ/КТ с ПСМА — методом, позволяющим находить даже небольшие очаги опухоли.

Прогноз при раке предстательной железы зависит не от одного показателя, а от совокупности факторов: стадии, Grade Group, уровня ПСА, распространённости заболевания и ответа на проведённое лечение. Локализованный рак простаты у большинства пациентов, особенно из группы низкого риска, имеет благоприятный прогноз. При метастатическом заболевании цель терапии — длительный контроль болезни, сохранение качества жизни и, по возможности, её продление; современные схемы лечения позволяют части пациентов контролировать заболевание в течение многих лет.

Перед тем как согласовывать тактику лечения, полезно собрать на руках все ключевые данные: результаты ПСА в динамике, МРТ простаты, заключение биопсии с указанием Grade Group или суммы Глисона, данные о стадии, результаты КТ или ПЭТ/КТ, если они выполнялись, и информацию о ранее проведённом лечении. С таким набором документов второе мнение онколога при раке простаты становится гораздо более предметным. ОнкоПомощь может помочь собрать эти документы, подобрать профильного уролога-онколога, радиотерапевта или онколога, организовать пересмотр МРТ и гистологических препаратов, а также получить второе мнение по предложенной тактике лечения рака предстательной железы в Москве.