РАК ПЕЧЕНИ

Рак печени — не одно заболевание, а группа злокачественных опухолей с разной биологией и тактикой лечения. Диагностика и выбор метода лечения зависят от типа опухоли, ее распространенности, функции печени и общего состояния пациента.

Рак печени: что важно понимать в начале

Первичный рак печени — опухоль, возникшая из клеток самой печени. Это отличается от метастазов в печени, когда в нее распространяется рак другого органа — кишечника, молочной железы, легкого и других. Метастатическое поражение печени лечится по правилам первичной опухоли, а не как первичный рак печени; речь в статье именно о первичных злокачественных опухолях печени.

Что такое рак печени: виды опухолей и факторы риска

Первичный рак печени включает несколько типов злокачественных опухолей, которые развиваются из разных клеток печени. Наиболее распространенный из них — гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР), который возникает из гепатоцитов — основных клеток печени. На его долю приходится более 80% первичных злокачественных опухолей печени, поэтому именно ГЦР чаще всего имеют в виду, когда говорят о первичном раке печени. Другой распространенный вариант — внутрипеченочная холангиокарцинома, которая развивается из клеток желчных протоков. Эти опухоли отличаются по происхождению, биологическим особенностям и чувствительности к лечению, поэтому точное определение типа опухоли необходимо для выбора тактики терапии.

Основные факторы риска ГЦР:

• хронические вирусные гепатиты B и C;
• цирроз печени различного происхождения;
• злоупотребление алкоголем;
• ожирение и метаболически ассоциированная жировая болезнь печени.

Их оценку рекомендуют практически все международные клинические руководства. Наибольшее влияние на результаты лечения оказывают вирусные гепатиты и сопутствующий цирроз. Рак печени может возникнуть и без цирроза — хронический гепатит B повышает риск ГЦР даже при сохранной структуре печени.

Если у человека выявлено образование в печени или есть хроническое заболевание печени, важно попасть к специалисту, системно занимающемуся опухолями печени. ОнкоПомощь может подобрать профильного онколога или гепатолога и клинику для дальнейшего обследования.

Симптомы и признаки рака печени

На ранних стадиях ГЦР может не давать выраженных симптомов, особенно у людей с хроническим заболеванием печени, уже находящихся под наблюдением врача. Поэтому признаки рака печени часто замечают не сразу.

Среди возможных проявлений:

• снижение аппетита и потеря веса;
• слабость и утомляемость;
• дискомфорт или тупая боль в правом подреберье;
• тяжесть и увеличение живота;
• тошнота.

При нарушении функции печени могут появляться желтуха, темная моча, светлый стул, кожный зуд. Часть симптомов связана не с самой опухолью, а с фоновым циррозом или ухудшением работы печени.

Эти симптомы неспецифичны и сами по себе не подтверждают диагноз — похожая картина встречается при многих других заболеваниях печени. Людям с циррозом или хроническим вирусным гепатитом стоит регулярно наблюдаться у врача: раннее выявление опухоли расширяет возможности лечения.

Диагностика рака печени: УЗИ, КТ, МРТ и биопсия

Диагностика начинается с визуализации. У пациентов с циррозом и другими факторами риска УЗИ печени используют для регулярного наблюдения: большинство международных руководств рекомендуют УЗИ-контроль каждые 6 месяцев независимо от причины цирроза. Если во время наблюдения обнаруживается подозрительный очаг, для его уточнения используют контрастную КТ или МРТ.

Методы первой линии для диагностики ГЦР — контрастная КТ или МРТ печени. Диагноз по данным визуализации основывается на сочетании признаков: размер очага, типичное усиление контраста в артериальную фазу, вымывание контраста в позднюю фазу, наличие псевдокапсулы и рост образования при повторных исследованиях. МРТ с контрастированием позволяет более точно охарактеризовать очаги в печени и в ряде случаев помогает установить диагноз без биопсии.

Альфа-фетопротеин (АФП) — вспомогательный лабораторный показатель, а не самостоятельный тест: повышенный АФП может встречаться при других состояниях, а нормальный уровень не исключает рак печени. Российские клинические рекомендации по ГЦР (МКБ-10 С22.0) описывают порядок диагностики и наблюдения таких пациентов. При подозрении на распространенное заболевание может дополнительно выполняться КТ грудной клетки и другие исследования по показаниям.

ОнкоПомощь может помочь организовать комплексную диагностику рака печени в подходящей клинике, получить пересмотр снимков или гистологического материала и второе мнение по установленному диагнозу.

Стадии рака печени и прогноз

Для оценки распространенности используют систему TNM, которая учитывает характеристики первичной опухоли, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. При гепатоцеллюлярном раке для выбора лечения дополнительно оценивают функцию печени и общее состояние пациента. Для оценки тяжести цирроза применяют шкалу Child–Pugh, а систему BCLC используют для комплексной оценки распространенности опухоли, функционального состояния печени и общего состояния пациента.

Принципиально различать:

• локализованный процесс (опухоль ограничена печенью и потенциально может быть удалена или подвергнута локальному лечению);
• местнораспространенный рак печени;
• метастатический рак печени, при котором основную роль играет системная лекарственная терапия.

Сколько живут с раком печени — вопрос без единого ответа: прогноз индивидуален и зависит от стадии, числа и размера очагов, возможности радикального лечения, функции печени, общего состояния и биологических особенностей опухоли.

Лечение рака печени: операция, аблация, эмболизация и лекарственная терапия

Выбор лечения определяется сочетанием характеристик опухоли и состояния печени, поэтому подавляющее большинство международных руководств подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода — совместного решения хирурга, онколога, гепатолога и специалиста по лучевой диагностике.

При локализованной опухоли и достаточном резерве печени рассматривается резекция — удаление части печени с опухолью. Трансплантация печени может рассматриваться у части пациентов с ГЦР и циррозом, соответствующих установленным критериям отбора. Миланские критерии остаются одним из наиболее известных ориентиров, однако современные программы трансплантации могут использовать и расширенные критерии.

Среди локальных методов:

• термоаблация (радиочастотная или микроволновая) — разрушает опухоль точечным нагревом и подходит для отдельных небольших узлов;
• трансартериальная химиоэмболизация (TACE) — доставляет противоопухолевый препарат непосредственно к опухоли и одновременно уменьшает ее артериальное кровоснабжение;
• радиоэмболизация (TARE) — в сосуды, питающие опухоль, вводят микросферы с радиоактивным изотопом, благодаря чему излучение воздействует преимущественно на опухолевую ткань.

При нерезектабельном или распространенном ГЦР применяется системная терапия. У пациентов с сохранной функцией печени и удовлетворительным общим состоянием в первой линии могут применяться комбинации на основе иммунотерапии, например атезолизумаб с бевацизумабом или дурвалумаб с тремелимумабом. Выбор схемы зависит от функции печени, сопутствующих заболеваний, риска кровотечений и других особенностей пациента. При противопоказаниях к комбинированной иммунотерапии могут применяться другие лекарственные варианты, включая таргетные препараты. Выбор терапии второй и последующих линий зависит от ранее проведенного лечения, функции печени, общего состояния пациента и доступных препаратов; единой схемы, подходящей всем пациентам, нет.

Лечение внутрипеченочной холангиокарциномы отличается от лечения ГЦР, поэтому точное определение типа опухоли до начала терапии принципиально. При сложных случаях ОнкоПомощь может помочь подобрать профильный онкоцентр, хирургическую или лекарственную команду и организовать второе мнение по предложенной тактике.

Операция при раке печени: когда возможно хирургическое лечение

Операция возможна не у всех пациентов. Решение зависит от резектабельности — можно ли технически удалить опухоль с достаточным запасом здоровой ткани — и от функционального резерва печени: сколько работающей ткани останется после вмешательства и справится ли она с нагрузкой, особенно на фоне цирроза.

Объем резекции варьирует: удаляют один сегмент, несколько сегментов или более крупную долю печени в зависимости от расположения и размера опухоли. Печень способна к регенерации, но при исходно сниженной функции даже небольшая резекция может привести к печеночной недостаточности.

Решение об операции желательно принимать в специализированном центре мультидисциплинарной командой, а не в общей хирургии. ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного хирурга и специализированный центр с опытом операций на печени, а также получить второе мнение о резектабельности и предполагаемом объеме вмешательства.

Жизнь после лечения: питание, восстановление и наблюдение

Восстановление после лечения зависит от метода и объема вмешательства. После резекции печени скорость реабилитации связана с объемом удаленной ткани и исходным состоянием печени — при циррозе восстановление обычно идет медленнее и требует более плотного наблюдения за функцией печени. После локального лечения (аблации, химиоэмболизации) и после лекарственной терапии также нужен динамический контроль, поскольку риск возврата опухоли сохраняется.

Наблюдение обычно включает регулярные визуализирующие исследования (УЗИ, КТ или МРТ) и анализы крови, но конкретный график и набор исследований определяет лечащая команда индивидуально — универсального интервала для контроля АФП или других показателей не существует.

Если рак развился на фоне цирроза или хронического вирусного гепатита, эти состояния требуют дальнейшего лечения и контроля независимо от результата противоопухолевой терапии.

В долгосрочном ведении пациента важны контроль массы тела, отказ от алкоголя и продолжение лечения фонового заболевания печени — вирусного гепатита или метаболических нарушений.

ОнкоПомощь может помочь организовать дальнейшее наблюдение у онколога и профильного специалиста по заболеваниям печени, а при необходимости — подобрать специалистов для коррекции питания и восстановления после лечения.

Заключение: почему при раке печени важен профильный подход

Рак печени неоднороден: под этим названием скрываются разные опухоли с разной биологией и разным лечением. Прежде чем говорить о тактике, важно определить тип опухоли и ее распространенность, затем оценить функцию печени и общее состояние пациента — и только после этого выбирать между операцией, трансплантацией, локальным лечением и лекарственной терапией.

Если есть подозрение на опухоль печени или диагноз уже установлен, разумно обратиться к профильному онкологу, который регулярно занимается заболеваниями печени. Если диагноз уже есть, а вы не знаете, с чего начать лечение, или хотите получить второе мнение, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного специалиста и клинику, организовать необходимые исследования и определиться с дальнейшей тактикой.