HIPEC - ВНУТРИБРЮШНАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия (HIPEC) — это комбинированное хирургическое лечение, при котором во время операции в брюшную полость вводится нагретый химиопрепарат. Разбираемся, кому подходит, как она проводится и почему важен правильный выбор центра.

Что такое HIPEC

HIPEC — это метод локорегионарного противоопухолевого лечения, при котором нагретый до 41-43°C раствор химиопрепарата вводится непосредственно в брюшную полость. Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия всегда используется только в сочетании с циторедуктивной операцией, то есть удалением всех видимых опухолевых очагов из брюшной полости. HIPEC является одним из компонентов комбинированного лечения. В большинстве случаев она сочетается с системной лекарственной терапией до и/или после операции, если это предусмотрено для конкретного заболевания. 

Операция HIPEC решает задачу, которую химиотерапия через кровь не может решить эффективно. Когда опухоль поражает брюшину, системные препараты плохо проникают в нужном объеме в брюшную полость. HIPEC создает высокую локальную концентрацию лекарства именно там, где это необходимо.

Как расшифровывается HIPEC и в чем отличие от стандартной химиотерапии

HIPEC расшифровывается как Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy. По-русски: гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия. Слово «гипертермическая» означает введение препарата в горячем виде - высокая температура раствора усиливает действие лекарства.

Отличие от обычной системной химиотерапии принципиально. При стандартной химиотерапии препарат вводится в кровь, циркулирует по телу, и его концентрация в любом органе остается относительно низкой. При HIPEC химиопрепарат вводится прямо в то место, где находятся опухолевые клетки - в брюшную полость. Концентрация препарата там оказывается значительно выше, чем при внутривенном введении, при этом общая токсичность остается низкой. Горячая химиотерапия повышает проницаемость опухолевых клеток и прямо повреждает их при температуре свыше 41°C.

Как проводится процедура HIPEC: циторедуктивная операция

Операция HIPEC состоит из двух взаимосвязанных этапов. 

Первый - циторедуктивная операция - это удаление всех видимых опухолевых очагов из брюшной полости. Хирург удаляет пораженный участок брюшины, сальник (жировую ткань в животе), резецирует пораженные отделы кишечника, при необходимости удаляет яичники, матку или другие пораженные органы. Цель циторедуктивной операции добиться полной циторедукции, то есть состояния, когда не остается видимых опухолевых узлов размером более 2-3 мм. Полнота удаления опухоли обозначается символом CC (completeness of cytoreduction). CC-0 означает, что видимых очагов не осталось вообще, CC-1 - остались очаги размером менее 2,5 мм. Полнота циторедукции является главным предиктором того, будет ли HIPEC эффективной. Если хирург не смог удалить основной объем опухоли, смысл последующей горячей химиотерапии теряется. На этот первый этап операции уходит большая часть времени - от 4 до 10 часов. Это действительно серьезное оперативное вмешательство и мастерство хирурга имеет большое значение. За 20 лет работы с онкологическими центрами мы сформировали базу действующих хирургов-онкологов и знаем в каких центрах циторедуктивные операции с HIPEC проводятся регулярно.

Перфузия горячего химиопрепарата и ее механизм

Второй этап - собственно HIPEC. После завершения циторедукции брюшная полость промывается и заполняется нагретым раствором химиопрепарата температурой 41-43°C. Раствор циркулирует в животе от 30 до 120 минут в зависимости от используемого протокола. Хирург и анестезиолог контролируют температуру, перемешивание раствора и его равномерное распределение по всей брюшной полости.

Гипертермия усиливает действие препарата несколькими способами. Повышенная температура повышает проницаемость клеточных мембран опухолевых клеток, позволяя лекарству проникнуть глубже. Сама по себе температура выше 41 °C оказывает прямой цитотоксический эффект - повреждает опухолевые клетки. Кроме того, некоторые препараты (цисплатин, митомицин С, оксалиплатин) активнее работают при нагревании. Локальное воздействие позволяет создать концентрацию препарата в тысячи раз выше токсичной для клеток опухоли, но безопасной для организма дозы, при которой системная токсичность остается минимальной. Вся операция от начала до конца занимает 6-12 часов.

При каких заболеваниях применяется гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия и прогнозы лечения

Канцероматоз брюшины - диффузное метастатическое поражение брюшины - развивается при разных опухолях. Без лечения или при только системной химиотерапии медиана выживаемости при канцероматозе брюшины составляет менее 6 месяцев. HIPEC изменила эту мрачную прогностику для многих пациентов.

Рак яичников. HIPEC при раке яичников применяется после циторедукции, как правило, на фоне или после системной химиотерапии. Исследование van Driel et al. (2018) показало, что добавление HIPEC к циторедуктивной операции при раке яичников III стадии увеличило медиану общей выживаемости с 33,9 до 45,7 месяца. Это означает, что HIPEC при раке яичников дает реальное улучшение долгосрочного результата. Современные подходы часто комбинируют HIPEC с платиносодержащей химиотерапией и все более интегрируют иммунотерапию, направленную на активацию иммунного ответа в брюшной полости.

Колоректальный рак с канцероматозом брюшины. Циторедуктивная операция является основой лечения тщательно отобранных пациентов. Роль HIPEC остается предметом обсуждения и зависит от клинической ситуации, выбранного протокола и опыта центра. После полной циторедукции (CC-0) с HIPEC медиана выживаемости достигает 30-63 месяца, что значительно превосходит результаты только химиотерапии (12-24 месяца).

Рак желудка. Роль HIPEC при раке желудка менее определенна, но активно изучается. Японское многоцентровое исследование GASTRIPEC (2018) показало медиану общей выживаемости 11,3 месяца при HIPEC+циторедукции против 11,0 месяца в контрольной группе, что не достигло статистической значимости, однако анализ подгрупп показал потенциальную пользу при адекватной полноте циторедукции. Европейское исследование GYMSSA (2023) продемонстрировало более перспективные результаты: медиана общей выживаемости 14,3 месяца при HIPEC против 10,8 месяца в контроле (p=0,041), с выраженной пользой у пациентов с достигнутой CC-0/CC-1. 

Псевдомиксома брюшины и мезотелиома. При псевдомиксоме брюшины и злокачественной мезотелиоме брюшины циторедукция с HIPEC дает наиболее благоприятные результаты. 5-летняя выживаемость при лечении канцероматоза брюшины, вызванного псевдомиксомой, достигает 50-80% в зависимости от типа опухоли. Современные подходы разрабатывают комбинированное применение HIPEC с таргетной терапией, особенно при наличии специфических мутаций (KRAS и др.).

Результаты напрямую зависят от правильности отбора пациентов. Главные предикторы выживаемости - это полнота циторедукции (CC-0/CC-1), гистологический тип и степень агрессивности опухоли, значение PCI до операции, наличие сопутствующих заболеваниях и общее состояние здоровья пациента, а также опыт хирургической команды. Пациенты с CC-0 (полной циторедукцией) живут значительно дольше, чем пациенты с остаточной опухолью.

Кому подходит лечение HIPEC: критерии отбора

Не каждому пациенту с канцероматозом брюшины может подойти HIPEC. Отбор очень строгий и основан на нескольких критериях. Распространенность поражения оценивается по индексу перитонеального карциноматоза (PCI) - шкале от 0 до 39 баллов. Чем выше балл, тем обширнее опухоль распространилась по брюшине. При высоком PCI циторедукция до отсутствия видимой опухоли (CC-0) технически невыполнима, и HIPEC не будет эффективна.

Что нужно обследовать перед решением о HIPEC?

Компьютерная томография органов грудной клетки, живота и малого таза с внутривенным контрастом - самое важное исследование. МРТ малого таза помогает лучше оценить поражение яичников и матки. ПЭТ-КТ помогает выявить отдаленные метастазы. Диагностическая лапароскопия позволяет непосредственно увидеть, насколько распространена опухоль в брюшине, и более точно определить PCI. Необходима гистологическая верификация диагноза, анализы функции почек и печени, оценка общего состояния по шкале ECOG.

Когда HIPEC может не применяться?

Наличие отдаленных метастазов вне брюшины (в легких, печени) - относительное противопоказание, которое обсуждается индивидуально. Высокий PCI (обычно свыше 20 при колоректальном раке) затрудняет достижение полной циторедукции. Тяжелые сопутствующие заболевания, низкий функциональный статус (ECOG 3-4), почечная или печеночная недостаточность - препятствия для операции. Решение о целесообразности HIPEC принимает мультидисциплинарный консилиум: онколог, хирург, химиотерапевт, анестезиолог.

Послеоперационное восстановление

HIPEC - это значительное хирургическое вмешательство, вся операция длится от 6 до 12 часов, пациент находится в глубокой анестезии. После операции пациент проводит время в реанимационном отделении под интенсивным мониторингом.

Восстановление занимает несколько недель. Первые дни пациент находится в реанимации, затем переводится в палату. Обычно больной встает на 2-3-й день, начинает пить через сутки, питаться - после появления первого стула через 2-3 дня. Восстановление полной физической активности занимает 4-8 недель. Многие пациенты ощущают значимую усталость в первый месяц после операции. Требуется контроль онколога, хирурга и при необходимости химиотерапевта для лечения метастазов в брюшине на протяжении всего периода восстановления.

Почему важно лечение в специализированном центре и как выбрать врача

Выбор центра для проведения операции HIPEC  - это решение, которое повлияет на результат. Специализированные центры, имеющие опыт в лечении канцероматоза брюшины, отличаются несколькими признаками.

Почему опыт центра так важен?

Операции в центрах с высоким объемом ассоциированы с лучшими результатами и меньшей частотой осложнений. Опытный хирург знает анатомию, может распознать все пораженные участки, выполнить сложные резекции безопасно. Опытная анестезиологическая команда лучше справляется с длительной операцией и ее осложнениями. Опытная команда реанимации быстрее реагирует на любые проблемы в послеоперационном периоде.

Когда стоит получить второе мнение?

Получить второе мнение стоит всегда, особенно если: первое мнение однозначно отказывает вам в HIPEC без детального объяснения, вам предлагают HIPEC без предварительного обследования и консилиума, в центре нет мультидисциплинарного подхода, вы чувствуете, что врач спешит или не отвечает на вопросы.

Как получить консультацию и выбрать правильный путь лечения

Если вам или вашему близкому поставлен диагноз канцероматоз брюшины или рак с поражением брюшины, первый шаг - попасть в руки специалистов, которые разбираются в этом состоянии. К сожалению, не все центры в России выполняют HIPEC, и не все онкологи знакомы с этим методом достаточно хорошо.

Чем мы можем помочь прямо сейчас?

Сервис «ОнкоПомощь» помогает пациентам и родственникам ориентироваться в этой сложной ситуации. Мы можем помочь вам: получить второе мнение у специалиста по опухолям брюшины, подобрать подходящий специализированный центр в Москве, организовать онлайн-консультацию или очный прием. Наша команда знакома с лучшими центрами и способна объяснить сложную информацию на понятном вам языке. Свяжитесь с нами и наши специалисты помогут подобрать профильный центр, организовать второе мнение и сопровождать пациента на всех этапах принятия решения. Телефон: 8 (495) 004-02-33 - специалисты работают круглосуточно.