КАНЦЕРОМАТОЗ БРЮШИНЫ

Диагноз канцероматоз брюшины — это не отдельная болезнь, а проявление распространения уже известной опухоли по поверхности брюшной полости. Тактика лечения — от химиотерапии до операции с HIPEC — зависит от происхождения опухоли, объема поражения и общего состояния человека, и решается индивидуально в специализированном центре.

Канцероматоз брюшины: что это и почему это не отдельный вид рака

Канцероматоз брюшины — это распространение злокачественных клеток по поверхности брюшины с образованием множественных опухолевых очагов. В быту это состояние иногда называют раком брюшины, хотя канцероматоз обычно означает вторичное поражение брюшины — распространение опухоли из другого органа. Важно понимать: это не самостоятельный вид рака, а проявление прогрессирования опухолевого процесса при раке органов брюшной полости и малого таза.

Перитонеальный канцероматоз — одно из проявлений распространения уже существующей злокачественной опухоли по брюшине, которое может серьезно влиять на работу органов брюшной полости. Поэтому первый вопрос, который решает врач при обнаружении такого поражения, — не какая стадия у канцероматоза, а где находится и как ведет себя первичная опухоль.

Тактика лечения канцероматоза брюшины зависит от типа первичной опухоли, распространенности процесса, количества и расположения очагов, наличия метастазов за пределами брюшной полости и общего состояния пациента. Если диагноз уже установлен, но остаются вопросы по объему поражения или дальнейшей тактике, может потребоваться оценка возможности хирургического лечения в центре, который регулярно занимается такими случаями.

Что такое брюшина и как возникают перитонеальные метастазы

Брюшина — это тонкая оболочка, которая покрывает органы брюшной полости и малого таза снаружи, а также выстилает саму полость изнутри. В норме она обеспечивает подвижность органов и участвует в обмене жидкости.

Когда опухолевые клетки отделяются от первичного очага — например, из стенки желудка или яичника — они могут распространяться по брюшной полости и имплантироваться на поверхности брюшины. Так формируются перитонеальные метастазы, то есть метастазы по брюшине. Множественные подобные очаги и называют канцероматозом.

Отдельно стоит развести два понятия, которые часто путают. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — может сопровождать канцероматоз, но сам по себе не означает, что брюшина поражена опухолью: жидкость иногда возникает и по другим причинам. Выраженность канцероматоза брюшины также сильно варьирует: от нескольких мелких имплантационных очагов до массивного поражения, которое нарушает работу кишечника и других органов.

При каких видах рака развивается канцероматоз брюшины

Канцероматоз брюшины обычно развивается как вторичное поражение при распространении рака органов брюшной полости и малого таза. Чаще всего перитонеальные метастазы наблюдаются при раке яичников, раке желудка и колоректальном раке. Реже к канцероматозу приводят опухоли аппендикса, некоторые редкие опухоли червеобразного отростка, а также опухоли поджелудочной железы и желчных путей.

Отдельно стоит сказать о псевдомиксоме брюшины — это состояние необходимо отличать от обычного канцероматоза. Чаще всего она связана с опухолями аппендикса и имеет другую биологию и тактику лечения. Иначе говоря, псевдомиксома — отдельное заболевание, а не разновидность обычного канцероматоза.

Циторедуктивная хирургия в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией (HIPEC) применяется и потенциально улучшает результаты лечения при раке толстой кишки, раке желудка и раке яичников, а также при более редких заболеваниях — псевдомиксоме брюшины и злокачественной мезотелиоме брюшины. Национальные клинические рекомендации по циторедуктивной хирургии и HIPEC разрабатывались отдельно для каждой из этих опухолей, и подходы к лечению существенно различаются в зависимости от первичного источника. Схожий принцип — разделение критериев лечения канцероматоза брюшины в зависимости от происхождения опухоли, а не единый универсальный протокол — заложен и в критериях Американского общества радиологов (American Radium Society) по ведению перитонеального канцероматоза.

Если первичный источник опухоли не установлен или диагноз вызывает сомнения, стоит собрать все имеющиеся исследования и показать их профильному онкологу — в этом может помочь сервис ОнкоПомощь, который подбирает специализированный центр и организует пересмотр гистологических материалов.

Симптомы канцероматоза брюшины

Отвечая на вопрос «канцероматоз брюшины симптомы», врачи обычно говорят, что проявления зависят от объема поражения и расположения очагов, поэтому у разных людей картина может сильно отличаться. На ранних этапах проявления часто неспецифичны и легко списываются на другие причины.

Среди наиболее частых жалоб:

• увеличение живота и ощущение распирания;
• накопление жидкости (асцит);
• боли или дискомфорт в животе;
• снижение аппетита и быстрое насыщение небольшим количеством еды;
• тошнота, изредка рвота;
• нарушения стула;
• постепенная потеря веса, слабость и повышенная утомляемость.

Отдельно стоит выделить признаки кишечной непроходимости: выраженное вздутие живота, схваткообразные боли, повторяющаяся рвота, отсутствие стула и газов. При таких симптомах на фоне уже известного опухолевого процесса ключевую роль в оценке ситуации играет КТ органов брюшной полости, а сама картина требует срочного обращения за медицинской помощью. Важно понимать: ни один из перечисленных симптомов сам по себе не говорит о том, что у человека обязательно есть канцероматоз — точный ответ дает только обследование.

Диагностика: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, биопсия и лапароскопия

Основой диагностики распространенности заболевания служит компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. Она позволяет оценить наличие очагов на брюшине, асцит, поражение органов, состояние лимфатических узлов и кишечника, а также выявить возможные отдаленные метастазы. КТ является важнейшим компонентом оценки и при подозрении на кишечную непроходимость на фоне канцероматоза, помогая выбрать между хирургическим лечением и установкой стента.

МРТ может применяться в отдельных клинических ситуациях — в частности, для более детальной оценки поражения брюшины и малого таза. ПЭТ/КТ используется по показаниям для оценки распространенности заболевания, но не является универсальным методом диагностики всех перитонеальных метастазов — часть небольших очагов на брюшине она может не выявить.

Если диагноз невозможно установить по уже имеющимся материалам, может потребоваться биопсия подозрительного очага — морфологическое исследование остается ключевым для подтверждения природы поражения. При уже диагностированной первичной опухоли конкретная тактика по дополнительной биопсии решается индивидуально.

Отдельное место занимает диагностическая лапароскопия — малоинвазивная процедура, при которой хирург через небольшие проколы напрямую осматривает поверхность брюшины. Она применяется, когда данных визуализации недостаточно для оценки распространенности заболевания и решения вопроса об операции, и позволяет вместе с КТ и индексом канцероматоза брюшины (PCI) уточнить возможность циторедукции.

При сложной диагностической ситуации важно не ограничиваться одним исследованием, а собрать результаты КТ, МРТ, гистологии и предыдущего лечения и показать их профильной команде — ОнкоПомощь может организовать такое обследование, пересмотр снимков и гистологии и получение второго мнения.

Индекс канцероматоза брюшины (PCI) и оценка операбельности

Для оценки объема поражения брюшной полости используется индекс канцероматоза брюшины — PCI (Peritoneal Cancer Index). Брюшную полость условно делят на зоны и в каждой из них оценивают размер опухолевых очагов; итоговое значение PCI находится в диапазоне от 0 до 39 баллов. Чем выше показатель, тем более распространено поражение.

PCI широко используется для оценки объема поражения брюшины и планирования циторедуктивной операции, его дополняют и другие шкалы стадирования перитонеального канцероматоза — индекс Gilly, японская система и голландский упрощенный индекс. Уровень PCI, определенный во время операции, важен не сам по себе, а в сочетании с биологией конкретной опухоли и эффективностью системного лечения: прогноз при одинаковом PCI может существенно различаться, например, между раком желудка и псевдомиксомой брюшины.

Циторедукция — это хирургическое удаление видимых опухолевых очагов из брюшной полости. Насколько полно это удается сделать, оценивают по шкале полноты циторедукции CC-score:

• CC-0 — отсутствие видимой остаточной опухоли;
• CC-1 — остаточные узлы до 2,5 мм;
• CC-2 — узлы от 2,5 мм до 2,5 см;
• CC-3 — образования крупнее 2,5 см.

Наиболее благоприятным результатом считается полная циторедукция без видимой остаточной опухоли (CC-0); в некоторых клинических ситуациях допустимым результатом может считаться CC-1. Иначе говоря, сам факт хирургического вмешательства еще не гарантирует пользы — важно, насколько полно удалось убрать опухолевую ткань.

Стадия и прогноз при канцероматозе брюшины

Формулировку «канцероматоз брюшины 4 стадия» можно услышать часто, но на самом деле это не отдельная и не единая для всех категория. Стадирование определяется прежде всего типом первичной опухоли: при многих видах рака перитонеальные метастазы действительно означают метастатическую стадию заболевания, но конкретная система стадирования и ее критерии зависят от исходного диагноза.

Прогноз при канцероматозе брюшины зависит от множества факторов: типа первичной опухоли и ее биологических характеристик, распространенности поражения по PCI, наличия метастазов в других органах, возможности выполнить полную циторедукцию, ответа на лекарственное лечение и общего состояния пациента. Именно поэтому нет и не может быть единого ответа на вопрос сколько живут при канцероматозе брюшины — данные всегда привязаны к конкретной опухоли и методу лечения.

Лечение канцероматоза брюшины: химиотерапия, циторедукция и HIPEC

Лечение канцероматоза брюшины строится на нескольких связанных, но разных этапах, и единой схемы «химиотерапии от канцероматоза» не существует.

Системная лекарственная терапия подбирается прежде всего с учетом первичной опухоли: в зависимости от заболевания могут применяться химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, а для отдельных опухолей — гормональная терапия. Выбор конкретных препаратов часто основывается на молекулярно-генетическом и иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани.

У отобранных пациентов может выполняться циторедуктивная операция (CRS) — ее цель удалить максимальный объем видимой опухолевой ткани из брюшной полости. В зависимости от распространенности процесса объем вмешательства может включать удаление пораженных участков брюшины, сальника, части кишечника, селезенки и других органов и определяется индивидуально. Операция при канцероматозе технически сложная и связана со значительным риском осложнений, поэтому решение о циторедукции при канцероматозе принимается в центре, регулярно выполняющем такие вмешательства.

HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) — гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия. После удаления видимых очагов в брюшную полость вводят нагретый раствор химиопрепарата, воздействующий на оставшиеся микроскопические опухолевые клетки. Важно четко разделять два шага: циторедукция — это хирургическое удаление видимой опухоли, а HIPEC — локальная химиотерапия, которая проводится непосредственно в брюшной полости уже после этого удаления. HIPEC не заменяет операцию и не подходит всем пациентам с канцероматозом брюшины: возможность ее проведения зависит от типа первичной опухоли, распространенности процесса и PCI, возможности выполнить полноценную циторедукцию и общего состояния пациента.

Доказательная база HIPEC различается для разных опухолей и не может переноситься с одного заболевания на другое. Циторедуктивная хирургия имеет наиболее устойчивую поддержку в рекомендациях при колоректальном раке, раке яичников, псевдомиксоме брюшины и мезотелиоме, однако конкретные показания зависят от типа опухоли и возможности выполнить полноценную циторедукцию. Поэтому решение о HIPEC при канцероматозе брюшины принимается индивидуально, с учетом конкретной опухоли.

Если достичь полной циторедукции невозможно — из-за слишком большой распространенности процесса, поражения критически важных структур, множественных отдаленных метастазов или тяжелого общего состояния — операция становится нецелесообразной, но лечение продолжается: основой становятся системная лекарственная терапия и контроль симптомов. Найти центр с опытом циторедуктивных операций и получить второе мнение о возможности хирургического лечения помогает сервис ОнкоПомощь.

Восстановление, питание и наблюдение после лечения: итоги

После циторедуктивной операции и HIPEC восстановление часто занимает длительное время, поэтому важно наблюдение не только онколога, но при необходимости диетолога и реабилитолога. При снижении аппетита и потере веса требуется контроль питания, чтобы предотвратить белково-энергетическую недостаточность; при тошноте подбирается поддерживающая терапия. При выраженном асците могут потребоваться лечебные процедуры, включая парацентез (удаление жидкости через прокол) — конкретную тактику определяет лечащий врач.

После завершения основного лечения требуется регулярное наблюдение. График обследований зависит от первичной опухоли и проведенного лечения и может включать КТ или МРТ, лабораторные исследования и, при информативности для конкретного вида опухоли, онкомаркеры. Единого онкомаркера, обязательного для всех пациентов с канцероматозом брюшины, не существует — набор исследований подбирается индивидуально.

Главное, что важно помнить: канцероматоз брюшины — сложное, но не однозначное состояние. Само по себе оно не определяет тактику лечения без дополнительной оценки первичной опухоли, распространенности процесса, общего состояния и возможности полноценной циторедукции. Если диагноз уже установлен, ОнкоПомощь может помочь собрать медицинские документы, подобрать профильного онколога и специализированный центр, организовать пересмотр исследований и получить второе мнение о возможностях лечения.