ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

Таргетная терапия — один из современных методов лекарственного лечения онкологических заболеваний. В отличие от традиционной химиотерапии, такие препараты воздействуют на конкретные молекулярные особенности опухоли. Узнайте, кому подходит таргетная терапия, почему перед ее назначением важно пройти молекулярно-генетическое исследование и как оценивают эффективность лечения.

Что такое таргетная терапия

Таргетная терапия — это вид противоопухолевого лекарственного лечения, направленный на определенные молекулярные мишени, которые участвуют в росте, делении и выживании опухолевых клеток. Такими мишенями могут быть измененные белки, рецепторы клеточной поверхности, ферменты, сигнальные пути или генетические изменения, выявленные в опухоли.

Название метода происходит от английского слова target («цель»). В отличие от препаратов, действующих преимущественно на все быстро делящиеся клетки организма, таргетные препараты избирательно воздействуют на конкретные механизмы, обеспечивающие рост опухоли.

Однако важно понимать, что таргетная терапия подходит не каждому пациенту. Эффективность лечения зависит от того, обнаружена ли в опухоли соответствующая молекулярная мишень. Именно поэтому перед назначением терапии проводится специальное молекулярно-генетическое исследование.

Как работает таргетная терапия

Рост опухоли поддерживается сложной системой молекулярных сигналов, которые регулируют деление клеток, образование новых сосудов, способность опухоли распространяться и другие процессы. При некоторых видах рака отдельные звенья этой системы становятся чрезмерно активными вследствие мутаций или других молекулярных изменений.

Таргетные препараты воздействуют именно на такие нарушения. В зависимости от механизма действия они могут:

• блокировать сигнальные белки внутри опухолевой клетки;
• связываться с рецепторами на ее поверхности и препятствовать передаче сигналов роста;
• подавлять образование новых кровеносных сосудов, питающих опухоль;
• воздействовать на другие молекулярные механизмы, необходимые для развития злокачественного процесса.

Выделяют две основные группы таргетных препаратов.

Низкомолекулярные ингибиторы чаще всего выпускаются в форме таблеток и проникают внутрь клетки, блокируя работу определенных ферментов.

Моноклональные антитела представляют собой белковые препараты, которые связываются с определенными молекулами на поверхности опухолевых клеток. Обычно они вводятся внутривенно или подкожно.

Выбор конкретного препарата определяется видом опухоли, результатами молекулярного тестирования и современными клиническими рекомендациями.

Чем таргетная терапия отличается от химиотерапии и иммунотерапии

Все три метода относятся к системному противоопухолевому лечению, однако действуют по-разному.

Химиотерапия воздействует преимущественно на быстро делящиеся клетки. Помимо опухоли она может затрагивать некоторые здоровые ткани, поэтому лечение нередко сопровождается выпадением волос, снижением показателей крови, тошнотой и другими характерными побочными эффектами.

Таргетная терапия действует более избирательно. Препараты назначаются только при наличии определенных молекулярных изменений в опухоли. Благодаря этому профиль побочных эффектов отличается от классической химиотерапии. Чаще наблюдаются кожные реакции, диарея, повышение артериального давления, изменения функции печени и другие специфические осложнения, характер которых зависит от конкретного препарата.

Иммунотерапия работает по иному принципу. Она помогает собственной иммунной системе эффективнее распознавать и контролировать опухолевые клетки. Для ее назначения также могут использоваться специальные биомаркеры, однако они отличаются от тех, которые применяются при выборе таргетной терапии.

В современной онкологии эти методы нередко используются совместно. В зависимости от типа опухоли и клинической ситуации врач может рекомендовать комбинацию таргетной терапии с химиотерапией, иммунотерапией, гормональной терапией или другими видами лечения.

Когда назначают таргетную терапию

Таргетная терапия назначается только тогда, когда в опухоли выявлены молекулярные изменения, для которых существуют зарегистрированные препараты с доказанной эффективностью.

Поэтому первым этапом становится молекулярно-генетическое исследование опухоли. Чаще всего анализ выполняют на образце ткани, полученном при биопсии или операции. В некоторых случаях используется жидкостная биопсия — исследование циркулирующей опухолевой ДНК в крови. Такой метод применяется в отдельных клинических ситуациях и не всегда может полностью заменить исследование опухолевой ткани.

При выборе лечения врач учитывает не только результаты молекулярного тестирования, но и множество других факторов:

• тип и стадию опухоли;
• распространенность заболевания;
• ранее проведенное лечение;
• общее состояние пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Только комплексная оценка этих данных позволяет подобрать наиболее подходящую схему лечения.

Почему молекулярно-генетическое исследование так важно

Молекулярно-генетическое исследование стало обязательной частью современной онкологической диагностики для многих видов опухолей. Оно позволяет определить, имеются ли в опухоли изменения, на которые могут воздействовать современные таргетные препараты.

Сегодня такое тестирование входит в клинические рекомендации при ряде злокачественных новообразований, включая немелкоклеточный рак легкого, некоторые формы рака молочной железы, колоректальный рак, меланому и другие опухоли, для которых существуют зарегистрированные таргетные препараты.

Результаты исследования помогают:

• определить, показана ли пациенту таргетная терапия;
• выбрать наиболее эффективный препарат;
• избежать назначения лечения, которое с высокой вероятностью окажется неэффективным;
• при прогрессировании заболевания определить возможность назначения последующих линий терапии.

В некоторых случаях молекулярное тестирование выполняют повторно. Это связано с тем, что под влиянием лечения опухоль может приобретать новые молекулярные особенности. Повторное исследование позволяет оценить эти изменения и, при наличии соответствующих показаний, скорректировать дальнейшую тактику лечения.

Биомаркеры и мутации: какие изменения ищут в опухоли

Современное молекулярное тестирование направлено на поиск биомаркеров — генетических изменений или других молекулярных особенностей опухоли, которые помогают выбрать наиболее эффективное лечение.

Наиболее известные примеры:

• При немелкоклеточном раке легкого определяют изменения в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK, KRAS G12C и ряде других. Наличие некоторых из этих изменений позволяет назначить современные таргетные препараты.
• При раке молочной железы оценивают статус HER2, а в определенных клинических ситуациях исследуют мутации BRCA1 и BRCA2, которые могут влиять на выбор лекарственной терапии.
• При колоректальном раке большое значение имеют мутации KRAS, NRAS и BRAF, поскольку они определяют возможность применения отдельных таргетных препаратов.
• При меланоме исследуют мутацию BRAF V600, которая выявляется примерно у 40–50% пациентов и позволяет использовать комбинации таргетных препаратов.
• Слияния генов NTRK могут встречаться при различных типах злокачественных опухолей независимо от их локализации. При их выявлении возможно назначение специальных TRK-ингибиторов.

Перечень необходимых исследований зависит от конкретного диагноза. Поэтому программу молекулярного тестирования всегда определяет лечащий онколог в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

При каких видах рака применяется таргетная терапия

Таргетная терапия применяется не при всех злокачественных опухолях. Ее назначение возможно только в тех случаях, когда в опухоли выявлены молекулярные изменения, на которые существует зарегистрированный лекарственный препарат.

Сегодня таргетные препараты широко используются при многих распространенных видах рака:

• немелкоклеточном раке легкого;
• раке молочной железы;
• колоректальном раке;
• меланоме;
• раке яичников;
• почечно-клеточном раке;
• раке щитовидной железы;
• хроническом миелолейкозе и некоторых других гематологических заболеваниях;
• отдельных редких опухолях с выявленными молекулярными мишенями.

При этом значение имеет не столько локализация опухоли, сколько ее молекулярные особенности. В некоторых случаях одна и та же молекулярная мишень может встречаться при разных типах опухолей. Именно поэтому современная онкология постепенно переходит от выбора лечения только по локализации заболевания к персонализированному подходу, основанному на молекулярном профиле опухоли.

Когда назначают таргетную терапию

Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом после подтверждения диагноза и оценки результатов молекулярного исследования.

Таргетная терапия может применяться в различных клинических ситуациях:

• как первая линия лечения при наличии соответствующей мутации;
• после хирургического лечения для снижения риска рецидива (адъювантная терапия);
• перед операцией в отдельных случаях (неоадъювантная терапия);
• при местно-распространенном процессе;
• при метастатическом заболевании;
• после прогрессирования на предыдущем лечении, если появляются новые терапевтические возможности.

Наличие мутации само по себе не означает автоматического назначения таргетного препарата. Врач также оценивает распространенность заболевания, сопутствующие болезни, функциональное состояние пациента, ранее проведенное лечение и возможные противопоказания.

Какие препараты используются

Сегодня в клинической практике применяется несколько десятков таргетных препаратов, действующих на различные молекулярные механизмы роста опухоли.

Наиболее известные группы включают:

• ингибиторы тирозинкиназ EGFR;
• ингибиторы ALK;
• ингибиторы ROS1;
• ингибиторы BRAF и MEK;
• ингибиторы RET;
• ингибиторы MET;
• ингибиторы PARP;
• анти-HER2-препараты;
• антиангиогенные препараты;
• ингибиторы CDK4/6;
• ингибиторы PI3K;
• препараты, направленные против TRK.

Каждая группа воздействует на определенный молекулярный механизм. Поэтому эффективность лечения напрямую зависит от правильного выбора препарата в соответствии с результатами молекулярного тестирования.

По мере развития науки появляются новые лекарственные средства и расширяются показания уже существующих препаратов, поэтому схема лечения всегда подбирается индивидуально на основании актуальных клинических рекомендаций.

Как проходит лечение таргетной терапией

В большинстве случаев таргетная терапия проводится амбулаторно и не требует длительной госпитализации.

Часть препаратов выпускается в форме таблеток или капсул, которые пациент принимает самостоятельно дома по назначенной схеме. Другие лекарственные средства вводятся внутривенно в условиях дневного стационара или специализированного онкологического отделения.

Во время лечения пациент регулярно проходит контрольные обследования. Врач оценивает переносимость терапии, результаты лабораторных анализов, выполняет КТ, МРТ или другие методы визуализации для оценки эффективности лечения и при необходимости корректирует схему.

Продолжительность терапии заранее определить невозможно. Лечение продолжают до достижения запланированного результата, появления признаков прогрессирования заболевания, развития клинически значимых нежелательных явлений или возникновения иных медицинских оснований для изменения тактики лечения.

Даже при хорошем эффекте пациент остается под постоянным наблюдением онколога, поскольку опухоль со временем может приобрести устойчивость к препарату. В таких случаях проводится повторная молекулярная диагностика, при необходимости выполняется повторная биопсия или исследование циркулирующей опухолевой ДНК (жидкостная биопсия), после чего врач рассматривает возможность перехода на другую линию таргетной терапии или иной метод лечения.

Побочные эффекты таргетной терапии

Несмотря на более избирательный механизм действия по сравнению с традиционной химиотерапией, таргетная терапия также может вызывать нежелательные явления. Их характер зависит от конкретного препарата, молекулярной мишени и индивидуальных особенностей пациента.

Наиболее часто встречаются:

• кожная сыпь и сухость кожи;
• диарея;
• повышение артериального давления;
• повышенная утомляемость;
• изменения лабораторных показателей функции печени;
• воспаление слизистых оболочек;
• изменения ногтей и волос.

Некоторые препараты могут вызывать более специфические осложнения, например нарушения функции сердца, легких, почек или эндокринной системы. Именно поэтому лечение проводится под регулярным наблюдением врача.

Большинство побочных эффектов поддаются коррекции. Для этого используются поддерживающая терапия, изменение дозы препарата, временная приостановка лечения или переход на другую схему терапии, если риск осложнений превышает ожидаемую пользу лечения. Самостоятельно прекращать прием препарата нельзя, любые изменения терапии должны обсуждаться с лечащим онкологом.

Насколько эффективна таргетная терапия

Эффективность таргетной терапии зависит прежде всего от того, соответствует ли препарат выявленной молекулярной особенности опухоли.

При наличии подходящей молекулярной мишени современные таргетные препараты способны значительно увеличить продолжительность контроля заболевания, замедлить рост опухоли и улучшить качество жизни пациента. Для некоторых видов рака они являются предпочтительной первой линией лечения.

Однако таргетная терапия не является универсальным методом. Не каждая опухоль содержит изменения, на которые можно воздействовать существующими препаратами. Кроме того, со временем опухолевые клетки могут приобретать устойчивость к лечению. В таких случаях врач может рекомендовать повторное молекулярное исследование и подобрать другую линию терапии или изменить лечебную тактику.

Современная онкология развивается очень быстро: регулярно появляются новые препараты и расширяются показания для уже существующих лекарственных средств. Поэтому пациентам с прогрессированием заболевания важно периодически пересматривать возможности лечения совместно с лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли заменить химиотерапию таргетной терапией?

Не всегда. При некоторых опухолях таргетная терапия действительно является предпочтительным методом лечения, однако во многих случаях она применяется совместно с хирургическим лечением, лекарственной терапией других видов или лучевой терапией. Оптимальная схема определяется индивидуально.

Всем ли пациентам необходимо молекулярное исследование?

Нет. Объем молекулярного тестирования зависит от типа опухоли и действующих клинических рекомендаций. Для некоторых заболеваний исследование является обязательным перед началом лечения, тогда как при других проводится только при наличии определенных показаний.

Можно ли принимать таргетные препараты дома?

Да, многие современные препараты выпускаются в таблетированной форме и принимаются самостоятельно по назначенной врачом схеме. Однако лечение требует регулярного контроля анализов и плановых визитов к онкологу.

Если препарат перестал действовать, означает ли это, что лечение закончено?

Нет. При прогрессировании заболевания врач оценивает причины снижения эффективности терапии. В зависимости от клинической ситуации могут быть рекомендованы повторная биопсия, исследование циркулирующей опухолевой ДНК, смена таргетного препарата или переход на другой метод лечения.

Заключение

Таргетная терапия стала одним из важнейших достижений современной онкологии и существенно расширила возможности лечения многих злокачественных опухолей. В отличие от традиционного подхода, она позволяет воздействовать на конкретные молекулярные механизмы роста опухоли, если они выявлены при молекулярной диагностике.

Ключевым этапом остается правильный выбор тактики лечения. Для этого необходимы точная морфологическая верификация диагноза, выполнение рекомендованных молекулярно-генетических исследований и консультация специалистов, имеющих опыт работы с современными противоопухолевыми препаратами.

Важно своевременно выполнить молекулярно-генетическое исследование, получить консультацию специалистов, выбрать клинику, где есть опыт применения современных таргетных препаратов, и обеспечить максимально быстрое начало лечения. Не менее значима и доступность самого лекарственного препарата. В ряде случаев врач может рекомендовать применение оригинального препарата, а не его аналога, однако наличие конкретных лекарственных средств различается в разных медицинских организациях. Поэтому правильная маршрутизация пациента позволяет избежать лишних задержек и быстрее начать лечение по рекомендованной схеме.

Комментарий специалиста ОнкоПомощь