РАК МОЗГА 3 СТАДИЯ

Под раком мозга 3 стадии обычно подразумевают опухоль головного мозга 3 степени злокачественности — grade 3 по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Однако стадия и степень злокачественности — разные понятия. Диагноз определяют по типу опухоли, ее строению и молекулярным особенностям.

Что означает рак головного мозга 3 стадии

Чем стадия рака отличается от степени злокачественности опухоли

Система TNM описывает первичную опухоль, поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Для злокачественных опухолей головного мозга используют другой подход: степень злокачественности — grade — характеризует биологические свойства опухоли. При ее определении учитывают изменения клеток, активность их деления и, для некоторых типов, определенные молекулярные нарушения.

При grade 3 опухолевые клетки заметно отличаются от нормальных и активно делятся. В старых медицинских заключениях такие опухоли могут называться анапластическими, например «анапластическая астроцитома».

Grade 3 не означает наличие метастазов и само по себе не определяет возможность операции. Степень злокачественности, распространенность опухоли внутри мозга и безопасность ее удаления — разные характеристики, которые врач оценивает вместе.

Какие опухоли головного мозга относятся к grade 3

В этой статье речь прежде всего о диффузных глиомах взрослых. Глиомы — опухоли, связанные с глиальными клетками, которые поддерживают работу нервной ткани.

Диффузный рост означает, что между опухолью и нормальной мозговой тканью нет четкой границы: опухолевые клетки проникают в окружающие структуры.

К основным рассматриваемым диагнозам относятся:

• Астроцитома, IDH-мутантная, grade 3. Опухоль астроцитарного типа с изменением в генах IDH. Ранее ее часто называли анапластической астроцитомой.
• Олигодендроглиома, IDH-мутантная, с коделецией 1p/19q, grade 3. Для подтверждения этого диагноза в опухолевых клетках должны быть обнаружены определённые генетические изменения: мутация IDH и потеря отдельных участков двух хромосом (коделеция 1p/19q). Grade 3 для олигодендроглиомы — самая высокая степень.

Существуют и более редкие опухоли, например плеоморфная ксантоастроцитома grade 3. Это отдельное заболевание, и рекомендации для обычной диффузной астроцитомы нельзя автоматически переносить на него.

Глиобластома, IDH дикого типа, относится к grade 4.

Симптомы рака головного мозга 3 степени злокачественности

Проявления зависят прежде всего от расположения опухоли и того, какие функции мозга она затрагивает. Для анапластических глиом характерно нарастание симптомов в течение нескольких недель или месяцев, но по скорости появления жалоб нельзя надежно установить диагноз или степень злокачественности.

Возможны следующие проявления:

• впервые возникший эпилептический приступ — с судорогами всего тела или отдельными очаговыми проявлениями;
• слабость в руке или ноге, онемение, нарушение чувствительности;
• трудности с подбором слов, произношением или пониманием речи;
• ухудшение памяти, внимания, способности планировать привычные дела;
• изменения поведения, инициативы и эмоциональных реакций;
• головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения и координации.

Врач может использовать выражение «неврологический дефицит». Оно означает утрату или ослабление определенной функции: например, силы в конечности, речи или части поля зрения. Когнитивными нарушениями называют проблемы с памятью, вниманием и мышлением.

Головная боль и усталость сами по себе не указывают на опухоль головного мозга. Однако появление новых или нарастающих неврологических симптомов требует обращения к врачу. При впервые возникшем судорожном приступе, внезапной слабости в руке или ноге, нарушении речи или потере сознания необходимо вызвать скорую помощь. По одним симптомам нельзя определить наличие опухоли и степень ее злокачественности.

Как диагностируют опухоли головного мозга grade 3

Обследование начинается с беседы и неврологического осмотра. Врач выясняет, когда появились симптомы и как они меняются, оценивает движения, чувствительность, речь и другие функции. Сведения близких могут быть полезны, если пациент не замечает изменений поведения или испытывает трудности с памятью.

МРТ головного мозга и биопсия

Основной метод визуализации — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга без контраста и с контрастным усилением. Она помогает определить расположение и распространенность опухоли, оценить окружающие ткани и спланировать вмешательство. Контрастный препарат позволяет увидеть особенности его накопления в измененных участках.

При этом отсутствие накопления контраста не исключает опухоль 3 степени злокачественности. По обычным снимкам также нельзя надежно разграничить все глиомы grade 2 и grade 3. Поэтому формулировка в описании МРТ обычно является предположением, которое необходимо сопоставить с исследованием ткани.

Компьютерная томография (КТ) может дополнять обследование, например для выявления кровоизлияния или кальцификатов — отложений кальция в опухоли. По отдельным показаниям используют дополнительные методы: перфузионную МРТ, оценивающую кровоснабжение, или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), которая показывает особенности обмена веществ. Они помогают решать конкретные диагностические задачи, но не заменяют исследование опухолевой ткани.

Материал получают во время удаления опухоли либо при биопсии — заборе ее образцов. Если безопасное удаление невозможно из-за расположения образования или состояния пациента, рассматривают стереотаксическую биопсию: образцы берут с помощью точного наведения по данным изображений. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать последующее лечение.

Далее проводят гистологическое исследование — изучают строение ткани под микроскопом — и молекулярные исследования.

В исключительных случаях врачи могут принять решение о лечении без биопсии, если расположение опухоли или тяжёлое состояние пациента делают процедуру слишком опасной.

Если МРТ, гистологическое заключение и результаты молекулярных исследований вызывают вопросы, полезно получить второе мнение профильного специалиста. Предметом консультации могут стать пересмотр снимков и опухолевых образцов, полнота выполненных анализов и необходимость дополнительных исследований. ОнкоПомощь помогает подобрать профильного врача и организовать консультацию, в том числе для обсуждения необходимости пересмотра МРТ и гистологических материалов.

Зачем определяют IDH, 1p/19q и другие молекулярные маркеры

Молекулярные маркеры — особенности генов и других структур опухолевых клеток. Они нужны для точного названия заболевания и выбора тактики. Одинаково выглядящие под микроскопом опухоли могут существенно различаться по биологическому поведению.

IDH1 и IDH2 — гены, кодирующие ферменты изоцитратдегидрогеназы, участвующие в клеточном обмене веществ. «IDH-мутантная» означает, что выявлено определенное изменение в одном из этих генов. «IDH дикого типа» означает отсутствие соответствующих мутаций. Для диффузных астроцитом и олигодендроглиом взрослого типа IDH-статус является частью определения диагноза.

Коделеция 1p/19q — совместная утрата короткого плеча хромосомы 1 и длинного плеча хромосомы 19. Вместе с мутацией IDH она определяет олигодендроглиому. У IDH-мутантной астроцитомы такой коделеции нет. Стандартные варианты послеоперационной химиотерапии для этих опухолей отличаются.

CDKN2A/B — гены, участвующие в контроле клеточного деления. Гомозиготная делеция означает утрату обеих копий соответствующего участка. Для IDH-мутантной астроцитомы такая находка служит молекулярным признаком grade 4, даже если внешний вид ткани первоначально предполагал меньшую степень злокачественности.

MGMT связан с восстановлением поврежденного генетического материала. Изменение регуляторного участка гена помогает оценивать ожидаемую пользу определенной химиотерапии прежде всего при глиобластоме IDH дикого типа.

Если в старом заключении указана «анапластическая астроцитома без мутации IDH», может понадобиться дополнительная молекулярная оценка. Некоторые такие опухоли по своим признакам относятся к глиобластоме, другие требуют дальнейшего уточнения. Отсутствие IDH-мутации само по себе еще не дает полного ответа о диагнозе.

Лечение рака головного мозга 3 степени злокачественности

План разрабатывает команда специалистов: нейрохирург, врач лучевой терапии, нейроонколог или онколог, специалисты по изображениям и исследованию опухолевой ткани. Учитывают точный диагноз, расположение образования, возможность удаления, возраст, неврологические функции и общее состояние пациента.

Операция по удалению опухоли

Основной принцип — удалить максимально возможный объем опухоли с сохранением функций мозга. Возможность и объем резекции (хирургическое удаление ткани) зависят от того, насколько близко опухоль расположена к структурам, отвечающим за речь, движения и другие важные функции.

Операция решает несколько задач: дает материал для диагностики, уменьшает объем опухоли и в некоторых случаях помогает уменьшить связанные с ней нарушения. Для уточнения границ и защиты функций могут использоваться нейронавигация, исследования во время операции и нейрофизиологический мониторинг — контроль работы нервных путей. При определенных расположениях применяют картирование мозга с пробуждением пациента, чтобы проверять речь и другие функции непосредственно во время вмешательства.

Стремление к большему объему удаления не должно перевешивать риск стойкого ухудшения речи, движений или самостоятельности. В рекомендациях сохранение неврологических функций имеет более высокий приоритет, чем полнота резекции: серьезные осложнения могут ухудшить качество жизни и затруднить дальнейшее лечение.

Даже полное удаление видимой на снимках опухоли не означает, что в окружающей ткани не осталось отдельных опухолевых клеток. Диффузную глиому нельзя считать излеченной только на основании успешной операции.

После вмешательства объем оставшейся опухоли оценивают с помощью МРТ в течение 24–48 часов; если МРТ невозможна, используют КТ. Эти изображения нужны и для последующего сравнения.

Если опухоль расположена рядом с участками мозга, отвечающими за речь, движения и другие важные функции, операция может быть особенно сложной. Если врачи считают удаление невозможным или предлагают разные варианты вмешательства, стоит получить второе мнение опытного нейрохирурга. ОнкоПомощь помогает организовать такую консультацию или профильный консилиум, на котором специалисты оценят снимки, результаты обследований и возможные варианты хирургического лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия воздействует на опухолевую ткань и область ее возможного микроскопического распространения. При глиомах grade 3 она входит в стандартные лечебные подходы и после операции, и после биопсии, когда удалить образование безопасно нельзя.

Облучение планируют по изображениям мозга с учетом расположения остаточной опухоли и чувствительных к воздействию структур. Общую дозу распределяют на отдельные сеансы — фракции. Конкретный режим выбирает врач лучевой терапии, учитывая диагноз и состояние пациента.

Цель лечения — улучшить контроль опухоли, ограничив повреждение здоровой ткани. При планировании учитывают возможные неврологические и когнитивные осложнения.

Химиотерапия

Химиотерапия — применение лекарств, повреждающих опухолевые клетки. При рассматриваемых глиомах используют, в частности, темозоломид и комбинацию PCV: прокарбазин, ломустин и винкристин. Выбор зависит от молекулярного типа опухоли, предыдущего лечения и переносимости.

Темозоломид принимают внутрь. Среди значимых нежелательных эффектов — подавление кроветворения, в том числе снижение количества тромбоцитов, необходимых для свертывания крови. Во время лечения контролируют анализы крови и функцию печени. Препараты схемы PCV также могут вызывать изменения крови, требующие перерыва, уменьшения доз или изменения лечения.

Количество циклов и допустимые перерывы определяет врач. Решение продолжать химиотерапию принимают с учетом конкретной схемы, ее доказанной пользы, результатов обследований и побочных эффектов.

Лечение астроцитомы и олигодендроглиомы: в чем различия

Одинаковая степень злокачественности не означает одинакового лечения:

• IDH-мутантная астроцитома grade 3. Стандартный подход включает максимально безопасное удаление либо биопсию, затем лучевую терапию и последующий темозоломид.
• IDH-мутантная олигодендроглиома с коделецией 1p/19q, grade 3. Стандартный вариант после хирургического этапа — лучевая терапия с последующей химиотерапией PCV.

Даже после полного удаления олигодендроглиомы grade 3 обычно рекомендуют дополнительное лечение — лучевую терапию в сочетании с химиотерапией. Решение об отказе от такого лечения может рассматриваться только в исключительных обстоятельствах после индивидуальной оценки возможной пользы и рисков.

При выборе специализированного центра следует учитывать весь назначенный маршрут: нейрохирургический этап, исследование опухолевой ткани, лучевую и лекарственную терапию. Возможность обсуждения результатов на консилиуме важна на протяжении заболевания, включая выбор места и условий лечения. Если тактика уже определена, ОнкоПомощь может помочь подобрать клинику для операции, лучевой или лекарственной терапии и организовать госпитализацию в соответствии с назначениями врачей.

Можно ли вылечить рак головного мозга 3 степени злокачественности?

Лечение может сдерживать рост опухоли, уменьшать проявления болезни и продлевать жизнь. Однако для диффузных астроцитом и олигодендроглиом нельзя обещать полное излечение после операции, облучения или химиотерапии: риск дальнейшего роста сохраняется.

Отсутствие видимой опухоли или признаков ее увеличения означает достигнутый контроль заболевания на данный момент. Его длительность зависит от типа глиомы и ответа на лечение. Поэтому успешное завершение терапии сопровождается дальнейшим наблюдением.

Поддержка также входит в лечение. При эпилептических приступах назначают противосудорожные препараты. Кортикостероиды могут использоваться для уменьшения опухолевого отека, вызывающего симптомы; их не следует самостоятельно принимать при отсутствии или минимальной выраженности проявлений. Дозу и продолжительность определяет врач, учитывая риски длительного применения.

Прогноз и продолжительность жизни при опухолях головного мозга grade 3

Единого ответа о продолжительности жизни нет. Для индивидуальной оценки важны:

• точный тип опухоли и ее молекулярные характеристики, включая IDH-статус;
• расположение, объем и распространенность образования;
• возможность безопасной резекции и объем оставшейся опухоли;
• возраст, общее состояние и сохранность неврологических функций;
• возможность провести назначенное лечение и ответ на него.

Олигодендроглиомы в целом характеризуются более благоприятным течением по сравнению с астроцитомами той же степени злокачественности. При этом даже внутри одного диагноза течение может различаться. Для обсуждения прогноза врачу нужны окончательный диагноз, результаты операции и последующая динамика заболевания.

Восстановление и реабилитация после лечения

Реабилитацию подбирают по нарушениям, которые возникли из-за опухоли или лечения. Оценивают необходимость двигательной терапии, восстановления речи и навыков повседневной жизни, психологической и социальной помощи.

При слабости и нарушении координации может потребоваться работа со специалистом по физической реабилитации, при речевых трудностях — с логопедом. Психологическая поддержка помогает пациенту и близким справляться с эмоциональной нагрузкой. Цели восстановления определяют индивидуально, исходя из сохранных функций и текущего состояния.

Реабилитационные задачи стоит обсуждать вместе с противоопухолевым лечением. Сохранение самостоятельности и качества жизни является важной частью ведения пациентов с глиомами.

Риск рецидива и наблюдение после лечения

Рецидив — повторное появление опухоли после проведенного лечения. Прогрессированием называют дальнейший рост заболевания. Для диффузных глиом этот риск сохраняется, поэтому наблюдение включает оценку самочувствия, неврологический осмотр и контрольную МРТ.

После завершения терапии первоначальные интервалы между исследованиями часто составляют 2–6 месяцев, но график зависит от гистологического типа и течения болезни. При подозрении на прогрессирование врач может назначить более раннее повторное исследование.

Увеличение измененной области на МРТ не всегда означает рост опухоли. После лечения возможна псевдопрогрессия — изменения изображения, имитирующие ухудшение. Для уточнения оценивают предыдущие снимки и клиническую картину; иногда помогают дополнительные методы визуализации или повторная МРТ через 4–8 недель.

При подтвержденном рецидиве снова обсуждают возможность операции, лекарственной терапии и в отдельных случаях повторного облучения. Выбор зависит от ранее проведенного лечения, характера роста и состояния пациента; одной универсальной схемы для всех рецидивов нет.

Частые вопросы

Сколько живут с раком мозга 3 стадии?

Продолжительность жизни нельзя определить по одной стадии. Нужны точное название опухоли, молекулярные результаты, сведения о возможности удаления, возрасте и общем состоянии.

Может ли опухоль 3 степени перейти в 4 степень?

IDH-мутантная астроцитома может прогрессировать с появлением признаков grade 4. Иногда степень уточняется уже при первоначальной молекулярной диагностике. У олигодендроглиомы предусмотрены только степени 2 и 3.

Можно ли полностью удалить опухоль головного мозга?

Иногда удается удалить весь видимый объем. Возможность зависит от расположения и риска повреждения важных структур.

Всегда ли после операции нужна лучевая терапия и химиотерапия?

При IDH-мутантной астроцитоме и олигодендроглиоме grade 3 после операции обычно рекомендуют лучевую терапию и химиотерапию. Возможность отказаться от дополнительного лечения обсуждают только в исключительных ситуациях, с учетом точного диагноза, состояния пациента и возможных рисков.

Что делать, если опухоль признали неоперабельной?

Невозможность удаления не исключает другие варианты помощи. Следует уточнить причину решения и возможность биопсии для определения типа опухоли. После подтверждения диагноза могут рассматриваться лучевая и лекарственная терапия. При сложной хирургической ситуации дополнительная оценка в специализированном центре помогает обсудить доступные варианты и риск. ОнкоПомощь помогает получить второе мнение специалистов, а также подобрать клинику и организовать необходимое лечение.