РАК ЯИЧНИКОВ 3 СТАДИЯ

Разберем, чем отличаются подстадии IIIA1, IIIA2, IIIB и IIIC, почему тактика лечения у разных пациенток различается, и что стоит за словами «циторедукция», «BRCA» и «поддерживающая терапия».

Что означает рак яичников 3 стадии: IIIA1, IIIA2, IIIB и IIIC

Стадия III по классификации FIGO означает распространение опухоли на брюшину за пределами малого таза и/или метастазы в забрюшинных лимфоузлах при отсутствии отдаленных метастазов, соответствующих IV стадии.

Внутри стадии III выделяют несколько подгрупп, и разница между ними принципиальна для планирования лечения.

Рак яичников IIIA1 — это подгруппа, которую также обозначают как рак яичников стадия IIIA: она означает поражение только забрюшинных лимфоузлов без видимых очагов на брюшине. При размере метастаза до 10 мм говорят о IIIA1(i), при размере более 10 мм — о IIIA1(ii); именно такие случаи и описывают как рак яичников с метастазами в лимфоузлы без распространения по брюшине.

Рак яичников IIIA2 — это микроскопические, то есть видимые только под микроскопом, очаги на брюшине за пределами таза, с поражением лимфоузлов или без него.

Рак яичников стадия IIIB — это уже видимые глазом хирурга очаги на брюшине за пределами таза размером до 2 см.

Рак яичников стадии IIIC означает видимые опухолевые очаги на брюшине за пределами малого таза размером более 2 см; одновременно могут быть поражены забрюшинные лимфоузлы. Изолированное поражение забрюшинных лимфоузлов относится к IIIA1, а метастазы в паховых и других лимфоузлах за пределами брюшной полости — к IVB стадии.

Опухолевые импланты на капсуле, то есть на поверхности печени или селезенки, относятся именно к стадии IIIC. А вот метастазы внутри самой ткани — паренхимы — этих органов, а также обнаружение опухолевых клеток в плевральной жидкости уже классифицируются как стадия IV.

Симптомы и диагностика: как подтверждают распространенность опухоли

При распространенном процессе могут появляться увеличение живота из-за асцита, чувство распирания и раннего насыщения, снижение аппетита и веса, тазовая или абдоминальная боль, изменения стула и мочеиспускания, слабость. По одним симптомам нельзя определить, идет ли речь о IIIA, IIIB или IIIC — это устанавливается только при обследовании и операции.

Диагноз подтверждают морфологически, а стадию устанавливают по совокупности данных визуализации, хирургических находок и морфологического исследования; если лечение начинается с химиотерапии, распространенность заболевания оценивают до ее начала.

До операции проводят ультразвуковое исследование малого таза, МРТ с контрастированием для уточнения местного распространения, КТ грудной и брюшной полости для оценки состояния лимфоузлов и брюшины, а также определяют опухолевые маркеры, в том числе СА-125. Возможности КТ в выявлении мелких перитонеальных очагов и прогнозировании полной циторедукции ограничены, поэтому при сомнениях дополнительно может использоваться диагностическая лапароскопия, а окончательный объем вмешательства уточняется с учетом хирургических находок.

Если планируется начинать лечение не с операции, а с химиотерапии, обязательно нужна морфологическая верификация — то есть подтверждение диагноза по образцу ткани, полученному при биопсии. Диагностическая лапароскопия помогает уточнить распространенность процесса и оценить, реально ли выполнить полноценную циторедуктивную операцию.

Если в разных клиниках стадию, объем поражения или возможность операции оценивают по-разному, полезно получить независимую оценку. ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного онкогинеколога, организовать второе мнение, пересмотр исследований и морфологических материалов или консилиум для уточнения дальнейшей тактики.

Операция или химиотерапия первым этапом: как выбирают тактику при 3 стадии

Выбор тактики лечения зависит от конкретной анатомической ситуации и общего состояния женщины и всегда обсуждается индивидуально, еще до старта терапии.

Всех пациенток с подозрением на распространенный эпителиальный рак яичников должен осматривать онкогинеколог еще до начала любого лечения. Если пациентка может безопасно перенести операцию и специалисты считают, что возможно удалить всю макроскопически видимую опухоль, предпочтение отдают первичной циторедуктивной операции. Если полная циторедукция маловероятна или хирургический риск слишком высок, лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии с последующей оценкой возможности интервальной операции.

Циторедуктивная операция и интервальная циторедукция: что это значит

Циторедуктивная операция при раке яичников 3 стадии — это вмешательство, цель которого удалить максимально возможный объем опухоли. Чем меньше остается видимой ткани опухоли после операции, тем лучше прогноз: именно достижение максимальной циторедукции считается важнейшим фактором, определяющим дальнейшее течение болезни при II–IV стадиях.

Полной циторедукцией называют операцию, после которой не остается видимой опухоли; именно такой результат является современной основной хирургической целью. Термин «оптимальная циторедукция» традиционно используют для остаточных очагов не более 1 см, однако отсутствие макроскопической остаточной опухоли связано с наиболее благоприятными результатами. Операция при раке яичников 3 стадии не ограничивается удалением матки и придатков: в зависимости от распространения процесса она может включать удаление большого сальника, участков брюшины и вовлеченных органов, если это необходимо для полной циторедукции. Подозрительные или увеличенные лимфоузлы удаляют, однако систематическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при отсутствии подозрительных лимфоузлов и после полной макроскопической циторедукции не рекомендуется.

Если лечение начато с неоадъювантной химиотерапии, возможность интервальной циторедуктивной операции обычно оценивают после 2–3 курсов; при ответе на лечение или стабилизации заболевания операцию стремятся выполнить без неоправданного увеличения числа предоперационных курсов. Такая хирургия при распространенном раке яичников требует опыта специализированной онкогинекологической команды, поэтому если в одном центре операцию считают невозможной, стоит получить повторную хирургическую оценку. ОнкоПомощь может помочь подобрать онкогинеколога и специализированный центр, организовать консультацию и госпитализацию для проведения циторедуктивной операции.

Почему стадия может уточниться после операции

До начала лечения распространенность заболевания оценивают по данным визуализации и морфологического подтверждения. Если лечение начинается с первичной операции, хирургические находки и исследование удаленных тканей позволяют уточнить стадию; при неоадъювантной химиотерапии исходную стадию устанавливают до начала системного лечения и оценивают ответ на терапию отдельно.

Это значит, что заболевание, которое по снимкам выглядело как ограниченное малым тазом (стадия II), после обнаружения микроскопических очагов на брюшине выше таза может быть переклассифицировано в рак яичников IIIA2. Подобное уточнение стадии после операции — это не ошибка диагностики на предыдущем этапе, возможности дооперационной визуализации объективно ограничены, и именно операция дает наиболее точную картину распространения опухоли.

Химиотерапия при раке яичников 3 стадии и роль бевацизумаба

Основа лекарственного лечения после операции — платиносодержащая химиотерапия, чаще всего комбинация карбоплатина и паклитаксела. Если операция была первым этапом, обычно проводят 6 циклов такой химиотерапии. Если лечение начиналось с неоадъювантной химиотерапии, часть курсов проходит до интервальной операции, оставшиеся — после нее, так, чтобы суммарно их было около шести.

У части пациенток с распространенным заболеванием к химиотерапии добавляют бевацизумаб — препарат, блокирующий рост новых сосудов, питающих опухоль, — с последующим продолжением его приема в качестве поддерживающей терапии при раке яичников. Такая схема рассматривается прежде всего при значительном остаточном опухолевом процессе после циторедукции или если полноценная операция не выполнена или не планируется. В российских клинических рекомендациях бевацизумаб начинают вместе с химиотерапией и продолжают в поддерживающем режиме; продолжительность зависит от применяемой схемы, а при комбинации с олапарибом для HRD-положительной опухоли бевацизумаб используют до 15 месяцев или до более раннего прогрессирования. Бевацизумаб не назначается всем без исключения пациенткам с III стадией — решение принимается индивидуально с учетом объема поражения и результата операции.

Поддерживающая терапия после химиотерапии: кому и когда назначают

После завершения операции и шести курсов платиносодержащей химиотерапии лечение части пациенток с III стадией не заканчивается наблюдением — им предлагают поддерживающую терапию, цель которой отсрочить возврат болезни.

В российских клинических рекомендациях поддерживающий олапариб рекомендован пациенткам с раком яичников III–IV стадии высокой степени злокачественности и мутациями BRCA1/2, если получен полный или частичный ответ на первую линию платиносодержащей химиотерапии. При HRD-положительной опухоли без мутации BRCA1/2 после ответа на платиносодержащую химиотерапию с бевацизумабом может рассматриваться поддерживающая комбинация олапариба и бевацизумаба.

Дополнительные курсы обычной химиотерапии сверх стандартных шести — так называемая консолидирующая химиотерапия — не рекомендуются как стандартный подход после завершения первой линии. Поддерживающая терапия отличается от обычной цитотоксической химиотерапии: в зависимости от клинической ситуации это может быть таблетированный ингибитор PARP, внутривенный бевацизумаб или их комбинация.

Если после завершения химиотерапии остаются вопросы, показана ли поддерживающая терапия и нужно ли дополнительное молекулярное тестирование, ОнкоПомощь может помочь организовать консультацию онколога и получить второе мнение по дальнейшей тактике.

Прогноз при раке яичников 3 стадии и наблюдение после лечения

На прогноз влияет сочетание факторов: конкретная подстадия, гистологический тип и степень злокачественности опухоли, объем опухолевого процесса на момент операции, удалось ли достичь полной или оптимальной циторедукции, чувствительность опухоли к платиносодержащей химиотерапии, статус BRCA и HRD и возможность проведения поддерживающей терапии. Эпителиальный рак яичников в целом остается одним из наиболее серьезных гинекологических онкозаболеваний именно из-за частой диагностики на распространенных стадиях, но это не означает, что лечение неэффективно — у значительной части пациенток удается добиться длительного контроля заболевания.

После завершения лечения пациентку наблюдают регулярно у онколога или онкогинеколога с клиническим осмотром и, при показаниях, контролем СА-125. Важно понимать: рост маркера сам по себе не всегда означает прогрессирование болезни — интерпретация требует клинического контекста. КТ и МРТ не назначают на каждом визите, а проводят при появлении симптомов, подозрительных находках при осмотре или подтвержденном маркерном подъеме.

Что делать после диагноза: маршрут пациентки и на что обращать внимание

После получения диагноза полезно последовательно пройти несколько шагов:

1. подтвердить морфологический тип опухоли
2. уточнить конкретную подстадию — IIIA1, IIIA2, IIIB или IIIC
3. оценить распространенность процесса и реальную возможность полной циторедукции
4. обсудить случай на мультидисциплинарном консилиуме с участием онкогинеколога и химиотерапевта
5. выбрать между первичной операцией и неоадъювантной химиотерапией
6. провести циторедукцию в подходящий момент лечения
7. завершить платиносодержащую химиотерапию до нужного суммарного числа курсов
8. определить статус BRCA и HRD и решить вопрос о поддерживающей терапии

Если на любом из этих этапов возникают сомнения — расхождение в оценке стадии, разные мнения об операбельности, неясность по поводу необходимости поддерживающей терапии, — стоит получить независимую экспертную оценку. ОнкоПомощь помогает подобрать профильного специалиста или клинику, организовать второе мнение, пересмотр гистологических материалов, консилиум и при необходимости — госпитализацию для дальнейшего лечения. Особенно полезно второе мнение, если специалисты расходятся в оценке возможности полной циторедукции, очередности операции и химиотерапии или выборе поддерживающего лечения после первой линии.