РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3 СТАДИЯ

Диагноз рак поджелудочной железы 3 стадии не означает наличие отдаленных метастазов. В этой статье разбираем почему операцию иногда откладывают до химиотерапии и в каких случаях изначально нерезектабельная опухоль может стать операбельной.

Что означает рак поджелудочной железы 3 стадии: T4, N2 и отсутствие отдаленных метастазов

Рак поджелудочной железы 3 стадия устанавливается по системе TNM 8-го пересмотра (буква T с цифрой описывает размер и распространенность первичной опухоли, N — состояние регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов) при одном из двух сценариев, и в обоих случаях отдаленных метастазов быть не должно — это условие категории M0.

Первый вариант — T1–T3N2M0: первичная опухоль может быть любого размера в границах T1–T3, но в четырех и более регионарных лимфоузлах обнаружены метастазы (категория N2). 

Второй вариант — T4 при любой N и M0: опухоль вовлекает чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и/или общую печеночную артерию, независимо от размера, но отдаленных метастазов нет. 

Почему III стадия не означает автоматический отказ от операции: TNM и резектабельность — разные вещи

TNM описывает распространенность болезни, а резектабельность рака поджелудочной железы — отдельный вопрос: можно ли технически удалить опухоль с приемлемым риском и без остатка опухолевой ткани. Когда речь идет о раке поджелудочной 3 стадии, лечение всегда подбирается индивидуально, исходя не только из стадии по TNM, но и из конкретной анатомической картины.

Если III стадия связана с N2, важно учитывать, что точное число пораженных лимфоузлов нередко устанавливают только после морфологического исследования. При подозрении на выраженное регионарное лимфогенное распространение еще до лечения тактику определяют индивидуально на консилиуме: метастатическое поражение регионарных лимфоузлов рассматривается как признак высокого риска, при котором даже при анатомически резектабельной опухоли может обсуждаться предоперационная химиотерапия. Точное число пораженных лимфоузлов часто устанавливается только после операции, при морфологическом исследовании — заранее по снимкам это лишь предположение.

Если III стадия обусловлена T4, дальнейшая тактика зависит от степени вовлечения магистральных сосудов: процесс может быть погранично резектабельным или местно-распространенным нерезектабельным. В таких ситуациях лечение обычно начинают с системной терапии, после которой резектабельность оценивают повторно. У части пациентов без прогрессирования заболевания и при благоприятной динамике впоследствии может обсуждаться операция, однако возможность хирургического лечения определяет мультидисциплинарная команда в специализированном центре.  Если мнения врачей о резектабельности расходятся, можно получить второе мнение в профильном центре. ОнкоПомощь может помочь подобрать онкохирурга или специализированный центр и организовать консультацию или консилиум. 

Симптомы рака поджелудочной железы 3 стадии

Симптомы рака поджелудочной железы 3 стадии зависят от расположения опухоли и не позволяют самостоятельно судить о стадии или операбельности процесса. При опухоли головки железы часто первым проявлением становится механическая желтуха из-за сдавления желчного протока: кожа и склеры желтеют, моча темнеет, стул светлеет, беспокоит зуд.

При опухоли тела или хвоста желтуха возникает реже, на первый план выходят снижение массы тела, боль в верхней части живота с отдачей в спину и повышение уровня глюкозы крови, иногда впервые выявленный диабет.

Выраженность боли или желтухи сама по себе не говорит о том, что опухоль нельзя удалить — это оценивается отдельно, по данным визуализации и общего состояния пациента.

Диагностика: как подтверждают диагноз и оценивают резектабельность

Основа стадирования и оценки резектабельности — КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием по протоколу для поджелудочной железы и КТ органов грудной клетки; исследование позволяет оценить опухоль, возможные отдаленные очаги и ее отношение к верхней брыжеечной артерии и вене, чревному стволу, общей печеночной и воротной венам. Это ключевой этап оценки резектабельности рака поджелудочной железы.

МРТ используют как дополнительный метод, например при неоднозначных результатах КТ или для более точной оценки подозрительных очагов в печени, обнаружение которых может изменить стадию и тактику лечения. Эндоскопическое УЗИ может использоваться для дополнительной оценки местной распространенности опухоли и навигации при биопсии; перед началом лекарственной терапии диагноз необходимо подтвердить морфологически. 

Всем пациентам рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия. При сомнительных данных КТ иногда дополнительно применяют ангиографию. ПЭТ/КТ и диагностическую лапароскопию не назначают всем пациентам рутинно, но они могут использоваться при высоком риске скрытого метастатического процесса, если результат способен изменить тактику лечения. Такая необходимость, в частности, может обсуждаться при подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфоузлов или значительно повышенном уровне CA 19-9.

CA 19-9 определяют до начала лечения и используют вместе с другими данными для оценки течения заболевания, однако этот маркер не подтверждает диагноз и не определяет стадию самостоятельно. При механической желтухе его уровень может значительно повышаться из-за нарушения оттока желчи, поэтому результат оценивают с учетом уровня билирубина и после коррекции билиарной обструкции.

Лечение рака поджелудочной железы 3 стадии

Единой схемы лечения для всей III стадии нет. Тактика зависит от того, за счет чего установлена стадия, можно ли удалить опухоль технически, насколько выражено регионарное лимфогенное распространение, каково общее состояние пациента и есть ли осложнения заболевания.

При местно-распространенной нерезектабельной опухоли первым этапом обычно становится системная химиотерапия. У пациентов, способных перенести интенсивное лечение, могут использоваться многокомпонентные схемы, в частности FOLFIRINOX или гемцитабин в комбинации с nab-паклитакселом. Конкретную схему выбирает онколог с учетом общего состояния, сопутствующих заболеваний и предполагаемой переносимости терапии.

Цель такого лечения — контролировать опухолевый процесс и возможное микроскопическое системное распространение заболевания, а также сохранить возможность хирургического лечения у тех пациентов, у которых после терапии опухоль удастся признать резектабельной. Само по себе уменьшение размеров образования на КТ не является единственным критерием эффективности лечения.

Может ли нерезектабельная опухоль стать операбельной после химиотерапии

После нескольких месяцев системной терапии проводят повторное обследование и вновь оценивают отношение опухоли к магистральным сосудам и наличие признаков распространения заболевания. При местно-распространенном процессе международные рекомендации предусматривают регулярную повторную оценку резектабельности в ходе лечения.

Возможность операции может обсуждаться у пациентов, у которых заболевание не прогрессирует, общее состояние позволяет перенести вмешательство, а результаты обследования и динамика CA 19-9 свидетельствуют в пользу ответа на лечение. При этом отсутствие заметного уменьшения опухоли на КТ не всегда означает, что хирургическое лечение невозможно: после химиотерапии вокруг сосудов могут сохраняться изменения, которые по снимкам трудно отличить от жизнеспособной опухоли.

Резекции магистральных артерий не являются стандартной частью хирургического лечения и могут обсуждаться только у тщательно отобранных пациентов в центрах с большим опытом сложной хирургии поджелудочной железы.

Если после нескольких месяцев терапии возникает вопрос, можно ли теперь удалить опухоль, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного онкохирурга или специализированный центр для повторной оценки резектабельности, организовать второе мнение и при наличии показаний госпитализацию.

Что означает поражение четырех и более лимфоузлов

Категория N2 означает, что опухолевые клетки обнаружены как минимум в четырех регионарных лимфоузлах. Это регионарное метастазирование, а не отдаленные метастазы: при отсутствии M1 заболевание остается III стадией.

Количество действительно пораженных лимфоузлов наиболее точно устанавливают после их морфологического исследования. Российские клинические рекомендации считают адекватным послеоперационное стадирование при исследовании не менее 12 лимфатических узлов. Поражение большого количества регионарных лимфоузлов увеличивает риск возврата заболевания и учитывается при выборе дальнейшей тактики.

Нужна ли лучевая терапия при 3 стадии

Лучевая терапия не является обязательным этапом лечения всех пациентов с III стадией. В действующих российских рекомендациях ее роль в составе первоначальной индукционной терапии погранично резектабельного и нерезектабельного рака окончательно не определена, поэтому рутинно использовать ее в этой ситуации вне клинических исследований не рекомендуется.

При этом лучевая терапия может обсуждаться в отдельных клинических ситуациях — например, при сохраняющемся местном росте опухоли после химиотерапии без появления отдаленных метастазов или для уменьшения выраженного болевого синдрома. Решение принимается индивидуально после оценки результатов системного лечения.

Нужны ли анализы на BRCA1, BRCA2 и PALB2

Пациентам, которым планируется или уже проводится системная терапия по поводу рака поджелудочной железы, российские клинические рекомендации предусматривают исследование герминальных мутаций BRCA1, BRCA2 и PALB2. Эти изменения могут влиять на выбор лекарственной терапии, поскольку опухоли с нарушениями этих генов могут иметь повышенную чувствительность к платиносодержащим препаратам.

Объем дальнейшего молекулярного тестирования зависит от клинической ситуации и результатов первоначальных анализов.

Механическая желтуха, боль и питание во время лечения

При механической желтухе может потребоваться восстановление оттока желчи с помощью эндоскопического или другого метода дренирования. Не каждому пациенту с желтухой необходимо немедленное стентирование: тактика зависит от выраженности холестаза, наличия холангита и того, планируется ли операция в ближайшее время или лечение начинается с химиотерапии.

При выраженном болевом синдроме используют медикаментозное обезболивание; в отдельных ситуациях могут применяться блокада чревного сплетения или лучевая терапия. У части пациентов развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к нарушению пищеварения, снижению веса и дефициту питательных веществ, поэтому может потребоваться заместительная терапия панкреатическими ферментами и коррекция питания.

Прогноз при раке поджелудочной железы 3 стадии

Универсальной цифры нет. На прогноз влияют распространенность первичной опухоли, количество пораженных лимфоузлов, общее состояние пациента, уровень и динамика CA 19-9, ответ на системную терапию и возможность впоследствии выполнить радикальную операцию. 

Что делать после постановки диагноза

После подтверждения диагноза важно определить точную TNM-стадию и убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, получить морфологическое подтверждение опухоли, оценить ее отношение к магистральным сосудам и обсудить резектабельность на мультидисциплинарном консилиуме. Если операция первым этапом невозможна, проводят системную терапию и затем повторяют обследование, чтобы понять, сохраняется ли заболевание локализованным и появилась ли возможность хирургического лечения.

Если остаются сомнения в оценке резектабельности, последовательности лечения или целесообразности операции после химиотерапии, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного онколога, онкохирурга или специализированный центр, организовать второе мнение или консилиум и при наличии показаний помочь с госпитализацией.

Тактика лечения рака поджелудочной железы определяется индивидуально мультидисциплинарной командой с учетом распространенности заболевания, резектабельности, общего состояния пациента и ответа на проводимое лечение.