РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 СТАДИЯ

При диагноз рак поджелудочной железы 2 стадии врачи говорят про IIA и IIB, резектабельность, T3 и N1. Разберем эти понятия по порядку и объясним, почему сама стадия не отвечает на главный вопрос — можно ли сделать операцию.

Что означает диагноз рак поджелудочной железы 2 стадии

Рак поджелудочной железы 2 стадия по международной системе TNM означает, что отдаленных метастазов в печени, легких или брюшине нет — это обозначается буквой M0. Но под этим общим ярлыком скрываются две разные ситуации: стадия IIA и стадия IIB. Они отличаются по размеру опухоли и по состоянию регионарных лимфоузлов, расположенных рядом с поджелудочной железой.

Важно разделить два вопроса, которые часто путают: собственно стадию заболевания и возможность его хирургического удаления. Разница объясняется ниже. Речь в статье идет о протоковой аденокарциноме — самом частом виде злокачественной опухоли поджелудочной железы; нейроэндокринные опухоли этого органа устроены иначе и лечатся по другим принципам.

Стадии IIA и IIB рака поджелудочной железы: расшифровка T3N0M0 и T1–T3N1M0

Стадия IIA обозначается как T3N0M0. Буква T с цифрой описывает размер и распространенность первичной опухоли, N — состояние регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов. При IIA опухоль классифицируется как T3 — ее размер превышает 4 см. Лимфоузлы не поражены (N0), отдаленных метастазов нет.

Стадия IIB обозначается как T1–T3N1M0. Размер опухоли при IIB может соответствовать категориям T1, T2 или T3 — до 2 см, от 2 до 4 см или более 4 см, — но обязательным признаком является поражение 1–3 регионарных лимфоузлов (N1). Это и называется N1 — категория, отличающая стадию IIB от IIA. Отдаленных метастазов при IIB тоже нет, поэтому она остается M0.

Если поражено 4 и более лимфоузлов, это категория N2, и заболевание переходит в III стадию — IIB ограничено 1–3 пораженными узлами. Важно учитывать, что категория T3 при раке поджелудочной железы определяется размером опухоли более 4 см, тогда как вовлечение чревного ствола, верхней брыжеечной или общей печёночной артерии относится уже к категории T4.

Резектабельность и стадия — почему это разные понятия

После определения стадии по TNM хирурги и онкологи оценивают резектабельность — можно ли технически безопасно удалить опухоль полностью. Она определяется не только стадией, но прежде всего анатомическим отношением опухоли к крупным сосудам и возможностью выполнить радикальную резекцию.

Поэтому две опухоли одной и той же второй стадии могут вести себя по-разному в плане лечебной тактики. Одна опухоль может соответствовать критериям резектабельности и быть направлена на операцию первым этапом, а другая при той же TNM-стадии — иметь такое отношение к магистральным сосудам, которое соответствует пограничной резектабельности и требует иной последовательности лечения.

Если разные врачи или клиники по-разному оценивают резектабельность одной и той же опухоли, стоит получить второе мнение у профильного онкохирурга. ОнкоПомощь может помочь организовать такую консультацию или онкологический консилиум, чтобы решение принималось коллегиально, а не на основании одной точки зрения.

Симптомы рака поджелудочной железы на 2 стадии

Проявления заболевания сильно зависят от локализации опухоли в железе, а не от стадии. Рак головки железы чаще всего впервые заявляет о себе механической желтухой: опухоль сдавливает желчный проток, что проявляется желтизной кожи и склер, темной мочой, светлым стулом и кожным зудом.

При опухоли тела или хвоста могут возникать снижение массы тела, боль в верхней части живота, иногда с отдачей в спину, а у части пациентов — впервые выявленный сахарный диабет или ухудшение его течения.

Важно понимать: желтуха не означает, что рак неоперабелен или запущен. Опухоль головки железы может вызвать нарушение оттока желчи даже на локализованной, потенциально операбельной стадии — это связано с анатомическим расположением желчного протока, а не с распространенностью процесса.

Диагностика и оценка операбельности: КТ, биопсия, СА 19-9

Основным методом стадирования остается многофазная КТ по специальному протоколу. МРТ может использоваться, если КТ противопоказана или ее результаты неоднозначны; кроме того, перед планируемой операцией МРТ печени может помочь исключить небольшие метастазы, не видимые на КТ. УЗИ остается самым простым и доступным способом первично увидеть образование в железе и осмотреть другие органы.

Если требуется морфологическое подтверждение локализованной опухоли, предпочтительна биопсия под контролем эндоскопического УЗИ (ЭУС). Если опухоль явно резектабельна и хирург готов оперировать первым этапом, операция иногда выполняется без предварительной морфологической верификации. А вот перед началом любой лекарственной терапии — химиотерапии до операции — морфологическое подтверждение обязательно, потому что данные лучевых методов иногда дают ложноположительный результат.

Опухолевый маркер CA 19-9 входит в стандартное обследование и наблюдение, но не подтверждает диагноз сам по себе и не определяет стадию заболевания. Его уровень может быть ложно повышен при механической желтухе и воспалении, поэтому оценивать показатель нужно после снижения билирубина.

Лечение рака поджелудочной железы 2 стадии: резектабельный и погранично резектабельный процесс

При диагнозе рак поджелудочной железы 2 стадия лечение строится по одному принципу: химиотерапия и хирургия — не альтернатива друг другу, а части одной стратегии, порядок которой определяется резектабельностью опухоли.

Если опухоль соответствует критериям резектабельности — нет контакта с магистральными артериями, а контакт с воротной или верхней брыжеечной веной отсутствует либо не превышает 180° без деформации ее контура, — лечение обычно начинают с операции, а после нее проводят химиотерапию. Если процесс погранично резектабельный — опухоль тесно прилегает к сосудам, но сосудистая реконструкция технически возможна, — тактику меняют: сначала проводят предоперационную химиотерапию, после чего повторно оценивают распространенность заболевания и возможность хирургического удаления опухоли. Отсутствие выраженного уменьшения опухоли на КТ само по себе не всегда исключает операцию — решение принимают по совокупности данных. Такая последовательность позволяет оценить биологию заболевания, воздействовать на возможное микроскопическое системное распространение и отобрать пациентов, которым хирургическое лечение после терапии остается целесообразным.

Операция при раке поджелудочной железы: Уиппла, дистальная резекция и объем вмешательства

Объем операции зависит от расположения опухоли, а не только от стадии. При опухоли головки железы стандартом остается панкреатодуоденальная резекция, известная как операция Уиппла. Она подразумевает удаление головки поджелудочной железы вместе с прилегающими структурами — двенадцатиперстной кишкой, частью желчного протока и желчным пузырем — с последующим восстановлением проходимости пищеварительного тракта.

При опухоли тела или хвоста железы выполняется дистальная резекция, которая при злокачественном процессе обычно сопровождается удалением селезенки. Тотальное удаление поджелудочной железы требуется далеко не всем пациентам и применяется лишь при определенном распространении опухоли по органу.

Во время любой из этих операций хирург удаляет и регионарные лимфоузлы — это лимфодиссекция. Их последующее морфологическое исследование определяет окончательную, патологическую стадию заболевания. Операции на поджелудочной железе относятся к сложным хирургическим вмешательствам и требуют опыта специализированного центра, поскольку после них возможны серьезные послеоперационные осложнения.

Если есть сомнения в готовности конкретного стационара, ОнкоПомощь может помочь подобрать специализированный центр с опытной хирургической бригадой и организовать госпитализацию.

Нужна ли химиотерапия после операции

После удаления опухоли поджелудочной железы I–III стадий адъювантная химиотерапия рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Адъювантная химиотерапия проводится для снижения риска рецидива после хирургического удаления опухоли.

Адъювантную химиотерапию начинают после восстановления пациента: российские рекомендации называют оптимальным интервалом 4–8 недель после операции и рекомендуют по возможности начать лечение в течение первых 3 месяцев. Если предоперационная химиотерапия не проводилась, послеоперационное лечение продолжается порядка полугода. Цель такой терапии — не уменьшить уже удаленную опухоль, а снизить риск возврата болезни за счет воздействия на возможные, еще не проявившиеся очаги опухолевых клеток в организме.

Прогноз при раке поджелудочной железы 2 стадии: от чего он зависит

Прогноз всегда индивидуален: IIA без поражения лимфоузлов и IIB с метастазами в 1–3 узлах — это разные по прогнозу ситуации, и это лишь часть картины. Прогноз после операции также зависит от того, удалось ли удалить опухоль полностью, от окончательной патологической стадии, степени дифференцировки клеток опухоли, состояния краев резекции и от того, смог ли пациент полноценно пройти адъювантную химиотерапию.

Российские клинические рекомендации считают адекватным послеоперационное стадирование при морфологическом исследовании как минимум 12 лимфатических узлов. При II стадии отдаленных метастазов нет, поэтому у пациентов с резектабельной или погранично резектабельной опухолью лечение может проводиться с радикальной целью. Однако индивидуальный прогноз существенно зависит от возможности полного удаления опухоли и результатов последующей системной терапии.

Восстановление после операции и дальнейшие шаги: маршрут действий

После панкреатодуоденальной или дистальной резекции организму нужно время на адаптацию: часть железы, отвечающей за выработку пищеварительных ферментов, удалена, поэтому нередко требуется заместительная ферментная терапия для нормального пищеварения. Также важно регулярно контролировать уровень глюкозы крови, поскольку удаление части поджелудочной железы может повлиять на выработку инсулина.

Практический маршрут действий после диагноза: подтвердить тип опухоли и точно определить стадию, оценить отношение опухоли к сосудам и решить вопрос резектабельности, обсудить случай на онкологическом консилиуме, выбрать очередность операции и химиотерапии, при возможности выполнить операцию, получить окончательное патоморфологическое заключение и пройти системную терапию, а затем выстроить план наблюдения с коррекцией питания и уровня глюкозы. Если остаются сомнения в резектабельности, последовательности лечения или выборе хирургического центра, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного специалиста или специализированный центр, организовать второе мнение, консилиум и при необходимости госпитализацию.