РАК ПОЧКИ 3 СТАДИЯ

Диагноз рак почки 3 стадии не означает распространения по всему организму.  Разберем, что скрывается за буквами T3a, T3b, T3c и N1, и какой путь лечения обычно предлагают.

Что означает рак почки 3 стадии: T3a, T3b, T3c и N1

Стадию почечно-клеточного рака устанавливают по системе TNM: T — распространение опухоли, N — состояние регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов. Третья стадия объединяет разные ситуации: T3a N0 и T3c N1 — это разный объем заболевания, хотя обе относятся к III стадии. При этом III стадия не всегда означает категорию T3. К ней также относятся опухоли T1 или T2, если обнаружено поражение регионарных лимфоузлов (N1), но нет отдаленных метастазов (M0).

К T3 относят опухоли, вышедшие за пределы почки, но не распространившиеся на соседние органы и без отдаленных метастазов. T3a — опухоль распространяется в почечную вену или ее сегментарные ветви, прорастает чашечно-лоханочную систему, почечный синус и/или околопочечную жировую клетчатку, но не выходит за пределы фасции Герота. T3b — распространение в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы. T3c — тромб поднимается выше диафрагмы или прорастает стенку нижней полой вены. N1 означает наличие опухолевых клеток в регионарных лимфоузлах при отсутствии отдаленных метастазов (M0).

Если опухоль вышла за пределы фасции Герота или проросла в надпочечник — это T4. Очаги в легких, костях, печени и других органах — M1, IV стадия. При III стадии нет отдаленных метастазов (M1), хотя у части пациентов могут быть метастазы в регионарных лимфоузлах (N1).

Что такое опухолевый тромб при раке почки

Почечно-клеточный рак способен расти внутри просвета сосудов, распространяясь по почечной и далее по нижней полой вене. Опухолевый тромб — это внутрисосудистое разрастание самой опухоли, а не обычный сгусток крови при тромбозе вен ног или мерцательной аритмии. Опухолевый тромб принципиально отличается от обычного кровяного тромба: при операбельном неметастатическом раке основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли и тромба. При этом у пациента одновременно может присутствовать и обычный венозный тромбоз, поэтому необходимость антикоагулянтной терапии врач оценивает отдельно.

Тромб не равнозначен отдаленным метастазам: это часть местного распространения по венозному руслу. Уровень тромба критически влияет на сложность операции. Чем выше опухолевый тромб распространяется по нижней полой вене, тем сложнее может быть хирургическое вмешательство. Поэтому перед операцией важно точно определить верхнюю границу тромба, степень перекрытия просвета вены и возможное прорастание ее стенки.

Симптомы рака почки 3 стадии

Рак почки долго может протекать бессимптомно — часть опухолей находят случайно при обследовании по другому поводу. Самый частый явный признак — кровь в моче. Реже — боль или тяжесть в боку, пальпируемое образование, немотивированная лихорадка.

Возможны и неспецифические жалобы: слабость, снижение аппетита и веса, быстрое насыщение. У части пациентов возникают паранеопластические проявления, например анемия, повышение уровня кальция в крови или другие изменения лабораторных показателей. При подъеме опухолевого тромба по нижней полой вене могут появиться отеки ног, расширение вен передней брюшной стенки.

Выраженность жалоб не говорит о стадии заболевания: III стадия может протекать почти бессимптомно, а небольшая опухоль ранней стадии — вызывать заметную гематурию. Судить о распространенности можно только по данным обследования.

Диагностика перед лечением: КТ, МРТ и оценка операбельности

Для оценки опухоли и ее местного распространения обычно выполняют КТ органов брюшной полости с контрастированием, а для стадирования также исследуют органы грудной клетки. МРТ полезна для точной оценки протяженности тромба по почечной и нижней полой вене — это определяет объем и сложность операции.

Перед операцией оценивают функцию обеих почек и общее состояние здоровья, включая сердечно-сосудистые заболевания, — операция при III стадии может быть объемной. Пункционная биопсия не обязательна всем и выполняется, когда ее результат реально повлияет на выбор лечения.

Увеличенный лимфоузел на КТ не всегда означает метастаз — воспаление и другие причины дают похожую картину, окончательная оценка иногда требует морфологического исследования после операции. При расхождении заключений клиник или неясном уровне тромба стоит получить второе мнение у онкоуролога — ОнкоПомощь может организовать консультацию или консилиум специалистов с опытом лечения местно-распространенного рака почки.

Хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия и удаление опухолевого тромба

Лечение III стадии в большинстве случаев начинается с операции. При операбельном местно-распространенном раке основным хирургическим методом обычно является радикальная нефрэктомия. Конкретный объем вмешательства зависит от распространенности опухоли; надпочечник не удаляют рутинно при отсутствии признаков его поражения, а клинически увеличенные лимфоузлы во время операции удаляют для стадирования и уточнения прогноза. Объем вмешательства определяется индивидуально.

При распространении в почечную или нижнюю полую вену операцию дополняют тромбэктомией, при необходимости с резекцией стенки вены. Выбор доступа зависит от уровня тромба, размера и расположения опухоли, состояния лимфоузлов и сосудистой анатомии. При высоком уровне опухолевого тромба особенно важны опыт специализированного центра и предоперационное мультидисциплинарное планирование; в зависимости от распространенности тромба к операции могут привлекаться сосудистые или торакальные хирурги и другие специалисты.

При опухолевом тромбе особенно важно оценить возможность операции в центре, имеющем опыт таких вмешательств. ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного онкоуролога или специализированный центр, организовать второе мнение и при необходимости помочь с госпитализацией.

Частичная нефрэктомия при III стадии не является обычной альтернативой — этот подход остается стандартом для маленьких опухолей ранних стадий. При местно-распространенном процессе органосохраняющую операцию рассматривают лишь в исключительных случаях.

Нужна ли лекарственная терапия до операции

Неоадъювантная системная терапия — лекарственное лечение до операции для уменьшения размера опухоли или тромба — не является стандартным этапом лечения рака почки III стадии и вне клинических исследований не рекомендуется.

Причина — недостаточно доказательств улучшения результатов по сравнению с прямой операцией. Поэтому у большинства пациентов с операбельной опухолью III стадии первым этапом остается хирургическое удаление, а не курс препаратов заранее.

Адъювантная иммунотерапия после операции: когда нужен пембролизумаб

После радикальной операции решение о дополнительном лечении зависит от окончательного морфологического заключения — гистологического типа, степени злокачественности и итоговой распространенности. При III стадии речь идет об адъювантной терапии — лечении после радикальной операции, направленном на снижение риска рецидива у пациентов с повышенным риском его развития.

Адъювантный пембролизумаб может быть предложен пациентам со светлоклеточным почечно-клеточным раком и риском рецидива, соответствующим критериям исследования KEYNOTE-564. К ним относятся pT3 любой степени злокачественности при N0M0, pT4 при N0M0 и опухоли любой категории pT при N+M0. Перед началом терапии проводят рестадирование, чтобы убедиться в отсутствии признаков заболевания. Решение принимается индивидуально, с оценкой пользы против риска избыточного лечения и иммунных побочных эффектов; не назначается всем подряд с III стадией — критерий: светлоклеточная гистология и определенный риск рецидива.

Адъювантные таргетные препараты, применявшиеся ранее у пациентов высокого риска, сегодня не считаются современным стандартом после радикальной операции. После получения морфологического заключения разумно получить консультацию онколога о критериях адъювантной терапии — ОнкоПомощь может помочь организовать такую консультацию.

Что означает поражение лимфоузлов и может ли стадия измениться после операции

N1 означает метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, но не наличие отдаленных метастазов. Метастазы в регионарных лимфоузлах — рядом с почкой и крупными сосудами — относятся к N1 и входят в состав III стадии именно потому, что отдаленных метастазов (M1) нет. Метастазы в регионарных лимфоузлах и метастазы в легких или костях — принципиально разные по прогнозу и подходу к лечению ситуации, хотя обе называют метастазами.

Поражение лимфоузлов увеличивает риск рецидива и учитывается при решении об адъювантной терапии, но само по себе не переводит заболевание в IV стадию.

Стадия, установленная до операции по КТ и МРТ (клиническая), может отличаться от стадии после операции по результатам исследования ткани (патологической) — в обе стороны. Окончательное морфологическое заключение определяет гистологический вариант, степень злокачественности и фактическую распространенность, а значит — решения о наблюдении или лечении.

Прогноз при раке почки 3 стадии

Прогноз зависит от итоговой распространенности по данным морфологии, гистологического типа, степени злокачественности, венозной инвазии, радикальности операции и последующего лечения. Для светлоклеточного варианта после операции используют валидированные прогностические модели, в частности шкалу Leibovich.

Даже среди пациентов с венозным опухолевым тромбом прогноз существенно различается. На него влияют уровень распространения тромба, размер и степень злокачественности опухоли, прорастание окружающей клетчатки, саркоматоидные признаки, общее состояние пациента и наличие поражения регионарных лимфоузлов.

Что делать после постановки диагноза и как проходит наблюдение после лечения

После постановки диагноза важно уточнить распространенность опухоли, наличие и уровень венозного опухолевого тромба, состояние регионарных лимфоузлов и отсутствие отдаленных метастазов. Следующий этап — оценка операбельности и планирование объема хирургического вмешательства в профильном центре. После операции необходимо получить полное морфологическое заключение, определить индивидуальный риск рецидива и обсудить, есть ли показания к адъювантной иммунотерапии.

Дальнейшее наблюдение строится с учетом риска рецидива и включает контроль возможного местного возвращения заболевания и отдаленных метастазов, а также функции почек и сердечно-сосудистых факторов риска. Если необходимо разобраться в предложенной тактике, выбрать профильного онкоуролога или центр либо получить второе мнение после операции, ОнкоПомощь может помочь организовать консультацию, консилиум, лечение или госпитализацию.