РАК ПЕЧЕНИ 3 СТАДИИ

В этой статье разбираем, что означает третья стадия рака печени, чем IIIA отличается от IIIB, от чего зависит выбор лечения и почему двум пациентам с одинаковой стадией назначают разную терапию.

Что важно понять сразу после диагноза

Диагноз рак печени 3 стадия звучит пугающе, но важно сразу прояснить: третья стадия — это местно-распространенный опухолевый процесс без поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. Опухоль при этом может распространяться на крупные сосуды печени или непосредственно на соседние органы.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР, опухоль из клеток печени — гепатоцитов) — самый частый вариант первичного рака печени. Чаще всего гепатоцеллюлярная карцинома развивается на фоне хронического воспаления и цирроза печени, вирусных гепатитов B и C, а также метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени (MASLD). Опухоль долго не дает заметных симптомов, поэтому на момент диагноза лишь часть пациентов сразу подходит для радикального лечения — это причина, по которой врачи рассматривают разные подходы. При ГЦР выбор лечения зависит не только от размера и распространенности опухоли, но и от того, насколько сохранена функция самой печени.

Что означает рак печени 3 стадии: IIIA, IIIB и классификация BCLC

Стадию опухоли описывают по системе TNM, где T характеризует распространенность первичной опухоли, N — поражение регионарных лимфоузлов, а M — наличие отдаленных метастазов. При III стадии регионарные лимфоузлы не поражены (N0) и отдаленных метастазов нет (M0), однако сама опухоль имеет значительное местное распространение.

При IIIA стадии (T3N0M0) в печени имеется несколько опухолевых узлов, среди которых хотя бы один превышает 5 см. При IIIB стадии (T4N0M0) опухоль любого размера или количества вовлекает крупную ветвь воротной или печеночной вены либо непосредственно прорастает в соседний орган, кроме желчного пузыря, или висцеральную брюшину. Таким образом, III стадия не означает наличие отдаленных метастазов, но объединяет разные по характеру местного распространения ситуации.

Отдельно от TNM врачи используют Барселонскую систему BCLC — она выделяет стадии 0, A, B, C и D и учитывает не только саму опухоль, но и функцию печени, общее состояние пациента, наличие сосудистой инвазии. Поэтому диагноз «III стадия» и заключение «BCLC B» или «BCLC C» — это не противоречие друг другу: TNM описывает анатомию опухоли, а BCLC помогает выбрать лечебную тактику. Одна и та же стадия по TNM не означает автоматически одну и ту же стадию по BCLC — это ключевой момент, который часто упускают в упрощенных объяснениях.

Симптомы рака печени 3 стадии

Симптомы при третьей стадии рака печени бывают разными и зависят не столько от самой стадии, сколько от размера опухоли, ее расположения и состояния печени. Возможны тяжесть или тупая боль справа под ребрами, увеличение живота из-за скопления жидкости (асцит), снижение аппетита и веса, слабость, тошнота, пожелтение кожи и склер (желтуха).

Выраженность симптомов не говорит о стадии заболевания. У части пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой 3 стадии жалобы связаны не только с самой опухолью, но и с фоновым циррозом печени или другим хроническим заболеванием печени, на фоне которого развилась опухоль. Поэтому оценивать тяжесть состояния только по симптомам нельзя — нужны обследования.

Диагностика: какие обследования нужны перед выбором лечения

Перед выбором лечения врач решает две задачи одновременно: понять, насколько распространилась опухоль, и оценить, насколько хорошо работает печень. Для оценки распространенности используют КТ или МРТ печени с многофазным контрастированием — это позволяет увидеть характерное поведение опухоли на разных фазах введения контраста. При необходимости дополнительно обследуют грудную клетку и другие зоны.

Из лабораторных показателей смотрят альфа-фетопротеин (АФП), но это не самостоятельный тест: повышенный АФП не подтверждает рак печени, а нормальный его не исключает. Отдельно оценивают функцию печени — билирубин, альбумин, показатели свертывания крови, наличие асцита: эти показатели помогают оценить функцию печени и понять, какие варианты лечения могут быть безопасны и целесообразны для конкретного пациента.

Если заключения КТ или МРТ из разных клиник расходятся, или вам предложили существенно разные варианты лечения, разумно получить второе мнение. ОнкоПомощь помогает подобрать специалиста и организовать консилиум, чтобы специалисты могли оценить результаты обследований в совокупности и обсудить возможные варианты лечения.

От чего зависит лечение рака печени 3 стадии

Врач оценивает набор параметров: количество, размер и расположение опухолевых узлов, вовлечение крупных сосудов печени, возможность локального воздействия на опухоль, общее состояние пациента и предшествующее лечение.

Отдельно и очень весомо оценивается функция печени. Гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирроза печени, поэтому состояние оставшейся ткани печени имеет большое значение при выборе лечения. Играет роль и портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены.

Поэтому тактику лечения рака печени всегда подбирают индивидуально, а не по шаблону. Два пациента с формально одинаковой III стадией по TNM могут получить разные рекомендации, и это не значит, что кто-то из врачей ошибся: у них может быть разная функция печени, разное расположение опухоли или разное общее состояние.

Как лечат рак печени 3 стадии: операция, TACE, системная терапия, лучевая терапия

Единой схемы лечения для всех пациентов с III стадией нет: тактику выбирают с учетом распространенности опухоли, стадии по BCLC, функции печени, общего состояния пациента и возможности применения хирургических, локорегионарных или системных методов.

Хирургия. Радикальная резекция дает наилучшие шансы на длительный контроль болезни, но выполнима в основном при сохранной функции печени и ограниченном объеме поражения. Возможность резекции оценивают индивидуально с учетом распространенности опухоли, сосудистой инвазии, объема и функции остающейся после операции ткани печени и других факторов. Сама III стадия не означает автоматического отказа от хирургического лечения: в отдельных случаях после первоначальной терапии возможность локального или хирургического вмешательства может быть пересмотрена.

TACE — химиоэмболизация печени. При TACE через артерию, питающую опухоль, вводят противоопухолевый препарат и одновременно уменьшают ее кровоснабжение с помощью эмболизации. Существуют разные технические варианты процедуры, поэтому конкретный способ ее проведения может различаться. Метод традиционно применяют при промежуточной стадии по BCLC, но он подходит не каждому пациенту с третьей стадией по TNM.

Системная терапия. При сосудистой инвазии опухоли или когда локальные методы не подходят, применяют лекарственное лечение. В современной первой линии системного лечения распространенного ГЦР широко используются комбинации на основе ингибиторов иммунных контрольных точек — между собой или в сочетании с антиангиогенной терапией. Выбор конкретной схемы зависит от функции печени, общего состояния пациента, риска кровотечения, противопоказаний и доступности препаратов. Конкретную комбинацию подбирают с учетом функции печени, общего состояния, риска кровотечения и противопоказаний — единой схемы нет.

Если один центр предлагает TACE, другой — только системную терапию, а третий обсуждает операцию, это повод получить структурированное второе мнение: ОнкоПомощь может помочь подобрать профильных специалистов и организовать второе мнение или онкологический консилиум для оценки возможных вариантов лечения.

Лучевая терапия и абляция. В отдельных ситуациях применяют современные методики лучевой терапии, включая стереотаксическую. Радиочастотная и микроволновая абляция наиболее широко применяются при небольших локализованных опухолях и не являются основным методом лечения распространенных опухолей III стадии.

Можно ли вылечить рак печени 3 стадии

Можно ли вылечить рак печени 3 стадии? Все зависит от конкретного варианта распространения опухоли и состояния печени. К потенциально радикальным методам лечения ГЦР относятся хирургическая резекция и трансплантация печени, а при небольших локализованных опухолях — также методы локальной абляции. Однако возможность их применения при III стадии зависит от конкретной распространенности опухоли, функции печени и результатов предшествующего лечения.

Это не означает, что остальным лечение не поможет: у части пациентов третья стадия не позволяет провести стандартную операцию сразу, и тогда целью становится длительный контроль заболевания с помощью локорегионарных методов и системной терапии. У других после оценки в специализированном центре хирургический или иной локальный подход все же может быть рассмотрен позже. Однозначных формулировок для третьей стадии не существует — решение всегда основано на конкретной клинической картине.

Что делать после постановки диагноза: практический маршрут

После постановки диагноза важно убедиться, что точно определены тип опухоли и ее распространенность, выполнена качественная КТ или МРТ с контрастированием и оценена функция печени. Следующий шаг — обсуждение случая профильными специалистами, которые определят, возможно ли хирургическое или локорегионарное лечение либо предпочтительна системная терапия.

При III стадии особенно важно оценивать не один метод лечения изолированно, а все доступные варианты и возможность перехода от одного подхода к другому. Если рекомендации разных клиник заметно отличаются, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного специалиста или специализированный центр, а при выборе тактики — помочь с организацией лечения и госпитализации.