РАК ГОРТАНИ 3 СТАДИЯ

Что означает рак гортани 3 стадии

Чаще всего рак гортани развивается из клеток слизистой оболочки и называется плоскоклеточным. О нем преимущественно идет речь в статье. Рак гортаноглотки возникает в соседней области; его стадию и лечение оценивают отдельно.

III стадия показывает, насколько распространилась опухоль, но не определяет лечение сама по себе. Она включает два варианта.

• T3N0M0: опухоль соответствует категории T3, метастазов в лимфоузлах шеи не выявлено.
• T1–T3N1M0: опухоль соответствует категории T1, T2 или T3, выявлен метастаз в одном лимфоузле на стороне опухоли.

В записи TNM буква T описывает первичную опухоль, N — лимфоузлы шеи, M — отдаленные метастазы. При N1 поражен один лимфоузел на стороне опухоли размером не более 3 см без выхода опухоли за его капсулу. M0 означает, что отдаленные метастазы не выявлены. Таким образом, при III стадии поражение лимфоузла не обязательно, а первичная опухоль не всегда относится к T3.

Что означает T3

В гортани различают три отдела. Надскладочный расположен над голосовыми складками и включает надгортанник. Складочный содержит голосовые складки. Подскладочный находится ниже них. Признаки категории T3 зависят от того, в каком отделе возникла опухоль и не определяется только по размеру опухоли.

Для T3 характерна утрата подвижности голосовой складки и/или распространение опухоли в определенные ткани гортани. При опухоли надскладочного отдела учитывают, в частности, распространение в пространство перед надгортанником или в ткани рядом с голосовыми складками. При опухоли складочного либо подскладочного отдела — поражение пространства рядом со складками или внутренней части щитовидного хряща.

Категория T3 не означает, что гортань обязательно придется удалить. Решение принимает врач на основании TNM, точного распространения опухоли и состояния пациента и других факторов.

Симптомы

Проявления зависят от расположения опухоли. При поражении голосовых складок часто появляется стойкая охриплость. Возможны поперхивание, боль или затруднение при глотании, боль в горле, кашель и припухлость на шее из-за увеличенного лимфоузла. Если опухоль сужает просвет гортани, может становиться трудно дышать. По одним симптомам определить стадию заболевания нельзя — ее устанавливают по результатам обследования.

Стойкую охриплость и другие сохраняющиеся симптомы следует обсудить с врачом. При нарастающем затруднении дыхания нужно немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз и понять, насколько распространилась опухоль, врач оценивает результаты осмотра, биопсии и методов визуализации.

Фиброларингоскопия - осмотр гортани тонким прибором. Врач оценивает расположение опухоли и состояние голосовых складок.

Биопсия - взятие ткани для исследования под микроскопом. Она нужна для подтверждения диагноза и типа опухоли. Если повторные биопсии не дали ответа, а данные осмотра и снимков по-прежнему указывают на рак, российские рекомендации предусматривают видеофиброларингоскопию с биопсией под общей анестезией.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи: помогает оценить узлы. При подозрительных изменениях проводят пункцию — получают клетки для исследования.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): уточняют распространение опухоли в гортани и шее. При подозрении на поражение хрящей гортани, основания черепа или крупных сосудов шеи российские рекомендации предусматривают КТ либо МРТ мягких тканей шеи и головного мозга с внутривенным контрастированием.

Оценка органов грудной клетки: при распространенном раке гортани с поражением лимфоузлов шеи рекомендации предусматривают КТ грудной клетки с контрастированием или без него для поиска отдаленных метастазов.

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ: ПЭТ/КТ совмещает позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию — два вида сканирования; 18F-ФДГ (флудезоксиглюкоза) — препарат, с которым проводят это исследование. При III–IV стадии российские рекомендации советуют это исследование для исключения отдаленных метастазов. Оно не заменяет биопсию.

Если один специалист предлагает удалить гортань, а другой — провести химиолучевую терапию с попыткой сохранить орган, можно получить второе мнение по снимкам и заключениям. ОнкоПомощь может помочь подобрать специалиста по опухолям головы и шеи, организовать пересмотр исследований, второе мнение или консилиум.

Как лечат рак гортани 3 стадии

III стадия не означает автоматически ни удаление гортани, ни химиолучевую терапию. При химиолучевой терапии (ХЛТ) облучение проводят одновременно с лекарственным противоопухолевым лечением. Другой путь — операция, необходимость лечения после нее определяют по результатам исследования удаленных тканей. В некоторых случаях сначала проводят индукционную химиотерапию, затем оценивают ответ опухоли и выбирают следующий этап.

Варианты зависят и от конкретной записи TNM. Например, при опухоли голосовых складок T1–T2 с поражением лимфоузла рекомендации предусматривают ХЛТ либо удаление части гортани вместе с операцией на лимфоузлах шеи. При T3 голосового или надскладочного отдела рассматривают ХЛТ, лечение с предварительной химиотерапией или операцию. Опухоль подскладочного отдела требует отдельной оценки.

Когда можно сохранить гортань

У некоторых пациентов с III стадией возможно лечение без полного удаления гортани. Один из вариантов — одновременная ХЛТ; у отдельных пациентов возможна операция с удалением только части органа. Подходит ли такой путь, зависит от расположения и распространения опухоли, состояния лимфоузлов, общего здоровья и возможности перенести выбранное лечение.

Сохранение гортани не гарантирует, что голос и глотание останутся прежними. Если после лечения остается опухоль, может понадобиться операция. Поэтому до начала лечения важно обсудить с врачом и возможность сохранить орган, и то, как он сможет работать после лечения.

Индукционная химиотерапия

Индукционная химиотерапия — лекарственное лечение перед облучением или операцией. При некоторых опухолях III стадии ее используют как часть плана сохранения гортани. После курса врачи оценивают опухоль при осмотре гортани и по снимкам. При достаточном ответе могут перейти к лучевой или химиолучевой терапии; при недостаточном ответе рассматривают операцию.

Этот этап подходит не каждому и не назначается всем.

Когда нужна операция

Операция может быть первым этапом лечения III стадии. Ее объем различается: при резекции удаляют часть гортани, при тотальной ларингэктомии — всю гортань. При поражении лимфоузлов или риске их поражения может потребоваться операция на шее. Для отдельных пациентов с T3 при отсутствии эрозии (разрушения) щитовидного хряща российские рекомендации допускают органосохраняющую резекцию, решение принимается индивидуально.

Операцию также рассматривают, если после лучевой или химиолучевой терапии остается опухоль либо позже возникает местный рецидив, который можно удалить. Врач учитывает, какое лечение уже проведено, где находится опухоль и какой объем вмешательства потребуется.

Если пациенту предложили ларингэктомию и он хочет подтвердить объем операции или оценить возможность сохранить гортань, ОнкоПомощь может помочь организовать консультацию профильного хирурга, второе мнение и при необходимости госпитализацию.

Что происходит после удаления гортани

После полного удаления гортани верхнюю часть трахеи соединяют с постоянным отверстием на шее — стомой. Человек дышит через нее, а не через рот и нос. Перед выпиской пациента обучают уходу за стомой: она должна оставаться свободной от слизи и корок, а средства для увлажнения и фильтрации воздуха подбирают с лечащей командой. После частичной резекции гортани пациент обычно продолжает дышать через естественные дыхательные пути, однако голос может измениться, а в первое время возможны нарушения глотания и риск попадания пищи в дыхательные пути; иногда временно требуется трахеостома и последующая реабилитация речи и глотания.

Прежним способом говорить после полной ларингэктомии уже нельзя, но существуют способы создавать голос. Это голосовой протез — клапан между трахеей и пищеводом, пищеводная речь и электрогортань — прибор, создающий звук. Протез можно установить во время операции или позже, но он подходит не всем. Метод общения подбирают с врачом, а освоить его помогает специалист по речи. Время освоения нового способа речи и звучание голоса у каждого человека различаются.

Глотание после операции тоже может измениться. Трудности с едой и питьем бывают связаны с изменением тканей после операции, сухостью во рту или последующим облучением. Их оценивают отдельно, чтобы подобрать помощь с питанием и глотанием.

Как выбирают между операцией и ХЛТ

Тактику лечения определяют на консилиуме по результатам обследования. Врачи учитывают полную запись TNM, отдел гортани, распространение опухоли, состояние лимфоузлов, сопутствующие болезни и возможность перенести каждый вариант лечения. Обсуждают также голос, глотание и дыхание до лечения и ожидаемые изменения после него.

Нужна ли лучевая терапия после операции

Решение принимают после исследования удаленной опухоли и лимфоузлов. В заключении важны края резекции — есть ли опухолевые клетки у границы удаленной ткани, поражение лимфоузлов и выход опухоли за их капсулу, а также распространение опухоли вдоль нервов или в сосуды. При неблагоприятных признаках рассматривают облучение либо облучение вместе с химиотерапией; при опухоли в крае резекции может обсуждаться повторное иссечение.

Единого ответа по одной лишь категории T3 нет. Консилиум оценивает все заключение о тканях, отдел гортани и лечение, проведенное до операции.

Если после операции назначено облучение, российские рекомендации называют предпочтительным его начало в пределах шести недель и указывают предельный интервал три месяца. Когда операцию выполняют после уже проведенной ХЛТ, повторное облучение не следует считать обязательным продолжением: дальнейший план определяют отдельно с учетом полученного лечения.

Что делать, если ХЛТ не помогла

Эффект радикальной ХЛТ оценивают по контрольному обследованию, а не только по самочувствию. Оценку проводят не ранее чем через 2–3 месяца после завершения лечения. Если остается опухоль в гортани или пораженных лимфоузлах, рассматривают операцию. Если контрольное обследование не показывает признаков оставшейся опухоли (полная регрессия), переходят к наблюдению. ПЭТ/КТ может помочь оценить ответ лимфоузлов и решить вопрос об операции на шее.

Если болезнь возвращается позже, это отдельная ситуация. Новый план зависит от места рецидива, возможности удалить опухоль, ранее полученного облучения и общего состояния пациента.

Питание, глотание и реабилитация

Помощь с речью, глотанием и питанием планируют еще до начала лечения. Рекомендации предусматривают работу со специалистом по речи и глотанию до лечения и в период восстановления. Перед лучевой терапией или ХЛТ оценивают состояние зубов и полости рта; во время лечения следят за болью, возможностью есть и пить, массой тела.

При ХЛТ боль и воспаление в горле могут мешать глотать. Подбирается обезболивание и питание. Если обычной еды недостаточно, может понадобиться лечебное питание через рот, а если так обеспечить питание нельзя — зонд или гастростома, то есть доступ для питания через стенку живота. После операции специалист помогает освоить подходящий способ общения и справиться с трудностями глотания. План реабилитации зависит от проведенного лечения и возникших нарушений.

Прогноз

При 3 стадии могут различаться распространение первичной опухоли, поражение лимфоузлов, особенности ткани опухоли и общее состояние. После операции дополнительную информацию дают края резекции и исследование удаленных лимфоузлов.

Предметно обсудить прогноз стоит с врачом можно после завершения обследования и выбора плана, а затем — с учетом ответа на лечение.

Наблюдение после лечения

Контроль помогает выявлять возврат болезни и последствия лечения. Рекомендации предлагают осмотры и исследования по показаниям в первый год каждые 1–3 месяца, во второй — каждые 2–6 месяцев, с третьего по пятый год — каждые 4–8 месяцев. После пяти лет с момента операции визиты проводят раз в год или при появлении жалоб. При новых жалобах или высоком риске рецидива врач может назначить более частые осмотры; возвращения прежних симптомов не нужно ждать до планового приема.

Во время наблюдения оценивают состояние шеи, речь, глотание, питание и поздние побочные эффекты. Российские рекомендации также предусматривают проверку функции щитовидной железы по уровню тиреотропного гормона каждые 6–12 месяцев. Отказ от курения и алкоголя остается важной частью заботы о здоровье после лечения.

Что делать после диагноза

Для обсуждения лечения соберите заключение о биопсии, описание осмотра гортани, снимки и заключения КТ, МРТ и ПЭТ/КТ, результаты исследования лимфоузлов и сведения об уже проведенном лечении. На консультации уточните полную запись TNM, отдел гортани, цель предложенного лечения, возможность сохранить работающую гортань, вероятные изменения голоса и глотания, а также план оценки результата. Тактику устанавливает онкологический консилиум.

Если нужно подтвердить стадию, получить независимую оценку возможности сохранения гортани, подобрать центр для проведения операции или ХЛТ либо организовать госпитализацию, обратитесь в ОнкоПомощь. Служба поможет подобрать специалиста и клинику, организовать второе мнение, консилиум и дальнейший маршрут лечения.