РАК КИШЕЧНИКА 2 СТАДИИ: ЛЕЧЕНИЕ, ОПЕРАЦИЯ И ПРОГНОЗ

Что означает рак кишечника 2 стадии

В этой статье речь о раке толстой кишки: ободочной и прямой. II стадия описывает, насколько опухоль распространилась к моменту обследования. Для выбора лечения нужно также знать, в каком отделе кишки она находится: подходы к раку ободочной и прямой кишки различаются.

При раке ободочной кишки и ректосигмоидного перехода II стадия соответствует записи T3–T4N0M0. Буква T обозначает глубину роста опухоли: она прошла через мышечный слой стенки кишки или распространилась дальше. N0 означает, что в ближайших лимфатических узлах не выявлено опухолевого поражения, M0 — что не выявлены отдаленные метастазы, то есть очаги в других органах.

Для ободочной кишки выделяют три подстадии:

• IIA, T3N0M0: опухоль вышла за мышечный слой стенки кишки в окружающие ткани.
• IIB, T4aN0M0: опухоль проросла наружную оболочку кишки — брюшину.
• IIC, T4bN0M0: опухоль проросла соседние органы или структуры.

Рак прямой кишки тоже делят на подстадии IIA, IIB и IIC по глубине распространения опухоли. При этом план лечения нельзя переносить с ободочной кишки на прямую только потому, что стадия названа одинаково.

Чем отличается рак ободочной кишки от рака прямой кишки

Ободочная кишка составляет основную часть толстой кишки. Прямая кишка — конечный отдел толстой кишки, который переходит в анальный канал. Это различие важно для лечения: при раке ободочной кишки основным способом удалить локализованную опухоль служит операция. При раке прямой кишки в план могут входить операция, облучение, противоопухолевые лекарства или сочетание этих методов.

Последовательность лечения тоже может различаться. При раке ободочной кишки, который можно удалить, операцию обычно проводят первым этапом. При раке прямой кишки лечение лекарствами и облучением может предшествовать операции. Врачи учитывают расположение опухоли, ее распространение и состояние человека.

Симптомы рака кишечника

Рак ободочной или прямой кишки может проявляться кровью в стуле, запором или диареей, болью и вздутием живота, слабостью и снижением веса. При опухоли прямой кишки бывает ощущение неполного опорожнения. Опухоль также может нарушить прохождение содержимого по кишечнику — вызвать кишечную непроходимость.

Такие симптомы встречаются и при других заболеваниях: по ним одним нельзя определить ни диагноз, ни стадию. Если они появились, нужно обследование. При подозрении на кишечную непроходимость требуется срочная медицинская помощь.

Диагностика и определение стадии

Обычно опухоль осматривают при колоноскопии — исследовании толстой кишки гибким прибором — и берут биопсию: образец ткани для изучения под микроскопом. Это исследование подтверждает диагноз и помогает установить тип опухоли. До начала планового лечения стремятся получить морфологическое подтверждение диагноза; при сомнительном результате биопсию повторяют, а если повторное исследование не подтверждает опухоль, дальнейшую тактику определяют индивидуально с учетом данных эндоскопии и визуализации.

Затем определяют распространенность болезни. При раке ободочной кишки до начала лечения выполняют КТ органов грудной клетки и КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием. При раке прямой кишки всем пациентам перед выбором тактики рекомендована МРТ малого таза; для исключения отдаленных метастазов также выполняют КТ грудной клетки и КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием.

Стадию, установленную до лечения по результатам обследований, называют клинической. Если опухоль удаляют, после операции врач-патологоанатом изучает удаленные ткани и лимфатические узлы. Такое заключение может уточнить стадию и выявить признаки, важные для дальнейшего лечения.

Лечение рака ободочной кишки 2 стадии

При II стадии рака ободочной кишки, если опухоль можно удалить и нет абсолютных противопоказаний, основным лечением служит операция. Хирург удаляет пораженный участок кишки; объем вмешательства зависит от расположения и распространения опухоли. Вместе с удаленной тканью исследуют ближайшие лимфатические узлы.

Возможность удаления опухоли оценивают отдельно. II стадия сама по себе не говорит, какую именно операцию можно выполнить. При сложном случае тактику обсуждают врачи разных специальностей на консилиуме. Если опухоль сочли неудалимой, российские рекомендации предусматривают повторную оценку в медицинской организации с опытом лечения таких случаев.

Предоперационную химиотерапию при II стадии рака ободочной кишки рассматривают только при определенных условиях. В российских рекомендациях такой вариант указан для резектабельной опухоли левых отделов кишки T4N0M0, если операцию нельзя провести первым этапом, нет абсолютных противопоказаний к лекарственному лечению и в опухоли не выявлены микросателлитная нестабильность (MSI — лабораторный признак нарушения исправления ошибок ДНК в опухоли) или дефицит белков системы исправления ошибок ДНК. Это не обычный этап лечения для каждого пациента со II стадией.

Нужна ли химиотерапия после операции

Не всегда, химиотерапию после операции называют адъювантной: ее назначают, чтобы снизить риск возвращения болезни. При II стадии рака ободочной кишки решение принимают по заключению об удаленной опухоли, признакам риска и результату исследования MSI/MMR.

Если исследование удаленной ткани подтвердило pT4N0M0, российские рекомендации советуют адъювантную химиотерапию независимо от статуса MSI. При pT3N0M0 ее могут рекомендовать при неблагоприятных признаках. Среди них — обнаружение опухолевых клеток в сосудах или около нервов, операция в условиях кишечной непроходимости либо перфорации — сквозного повреждения стенки кишки, а также недостаточное число исследованных лимфатических узлов. Буква p в записи стадии означает, что ее установили по удаленным тканям.

При pT3N0M0 один и тот же признак риска нельзя оценивать отдельно от остальных результатов. Например, при микросателлитной нестабильности рекомендации в одних сочетаниях признаков предусматривают наблюдение, а в других — химиотерапию. Решение врач принимает индивидуально.

Если адъювантная химиотерапия показана и нет медицинских противопоказаний, первый курс рекомендуют начать не позднее восьми недель после операции. Послеоперационные осложнения могут повлиять на срок.

Если после операции остаются сомнения, нужна ли адъювантная химиотерапия, ОнкоПомощь может помочь организовать консультацию профильного онколога, второе мнение и при необходимости пересмотр морфологических материалов. Для такой оценки особенно важны полное морфологическое заключение, число исследованных лимфоузлов и результат MSI/MMR.

Зачем определяют MSI/MMR

MMR — система белков, исправляющих ошибки при копировании ДНК. dMMR означает дефицит этой системы. MSI, или микросателлитная нестабильность, — лабораторный признак изменений в повторяющихся участках ДНК опухоли. Эти свойства определяют по образцу опухолевой ткани.

При II стадии рака ободочной кишки результат MSI/MMR помогает решить вопрос о химиотерапии после операции. Его рассматривают вместе с глубиной прорастания опухоли и другими признаками риска. Сам по себе результат теста не заменяет заключение по удаленным тканям.

При раке прямой кишки выявление MSI/dMMR может указывать на возможную связь опухоли с синдромом Линча и влияет на выбор лечения. При MSI/dMMR раке прямой кишки cT3–4N0M0 российские рекомендации позволяют рассматривать шестимесячную анти-PD-терапию пембролизумабом или ниволумабом как альтернативу другим вариантам предоперационного лечения с целью достижения полного клинического ответа. Это специализированная тактика, для которой требуется подтвержденный MSI/dMMR-статус.

Лечение рака прямой кишки 2 стадии

При раке прямой кишки врачи оценивают, в какой ее части расположена опухоль и насколько она распространилась. Важно также понять, можно ли удалить опухоль с чистым краем — так называют край удаленной ткани, в котором при исследовании не нашли опухолевых клеток. При распространении опухоли в стенку кишки операция может включать удаление части прямой кишки и окружающих тканей.

Для II–III стадий рака прямой кишки описаны разные последовательности лечения:

• Химиолучевое лечение, затем операция. Химиолучевое лечение сочетает противоопухолевые лекарства и облучение.
• Химиотерапия, затем операция. Такой вариант указан для заболевания меньшего риска.
• Короткий курс облучения, затем операция и химиотерапия.
• Операция без предшествующего лечения либо операция с последующим химиолучевым лечением.
• Активное наблюдение после предоперационного лечения может обсуждаться только при подтвержденном полном клиническом ответе. При MSI/dMMR опухоли отдельным вариантом предоперационного лечения может быть анти-PD-терапия.

Этот перечень показывает возможные пути, но не дает правил выбора для конкретного человека. План составляют после оценки исследований, свойств опухоли и общего состояния. Поэтому предоперационное лечение может быть запланированной частью лечения рака прямой кишки, а не признаком того, что решение об операции оставили без внимания.

Всегда ли нужна операция при раке прямой кишки

Операция остается одним из основных методов лечения рака прямой кишки, но у части пациентов ей предшествует лекарственная и/или лучевая терапия. Если после предоперационного лечения подтвержден полный клинический ответ, может обсуждаться стратегия активного наблюдения («watch & wait») в специализированном центре; при сохранении опухоли или ее локальном отрастании рассматривают хирургическое лечение.

Активное наблюдение включает, в зависимости от ситуации, осмотр прямой кишки, эндоскопию, МРТ, КТ и анализ крови на раковый эмбриональный антиген. Из одного лишь факта, что после лечения опухоль не видна, нельзя самостоятельно делать вывод об отказе от операции или сокращать контроль. Условия выбора этого пути и график обследований нужно обсудить с лечащей командой.

Понадобится ли стома?

Не обязательно. Стома — выведенный на поверхность живота участок кишки, через который стул поступает в прикрепленный мешок. Если выведена толстая кишка, это колостома; если тонкая — илеостома. Стома бывает временной или постоянной.

При операции на ободочной кишке временная стома может дать кишечнику время зажить. Позже ее закрывают отдельной операцией, если это возможно. Постоянная стома может понадобиться, когда соединить оставшиеся концы кишки нельзя. Большинству людей после удаления части ободочной кишки постоянная стома не требуется, но иногда окончательное решение принимают во время операции.

При раке прямой кишки вероятность постоянной стомы выше, если опухоль находится очень низко. Когда для удаления опухоли приходится убрать прямую кишку вместе с анальным каналом, стома будет постоянной. Если оставшиеся отделы кишки удается соединить, стома может быть временной, пока соединение заживает. До операции хирург должен объяснить ожидаемый вариант и причины такого плана.

Если стома понадобится, медсестра по уходу за стомой обучит менять мешок и ухаживать за кожей. Срок закрытия временной стомы различается: обычно для этого проводят еще одну операцию после необходимых этапов лечения. При илеостоме теряется больше жидкости, поэтому рекомендации по питью стоит получить у лечащей команды.

Прогноз при раке кишечника 2 стадии

На прогноз влияют распространение и свойства опухоли, возможность полностью ее удалить, наличие непроходимости или перфорации и общее здоровье человека. При раке прямой кишки врачи также учитывают результат уже проведенного лечения.

После операции заключение по удаленной опухоли и лимфатическим узлам помогает уточнить риск и решить, нужны ли дополнительные этапы лечения. Даже подробное заключение не может гарантировать конкретный исход. Полезнее обсудить с лечащим онкологом, какие именно результаты влияют на ваш план.

Наблюдение после лечения

После лечения контрольные обследования помогают выявить возможное возвращение болезни, новые опухоли кишечника и последствия терапии. Для рака ободочной кишки российские рекомендации предусматривают осмотр и обсуждение жалоб каждые 3–6 месяцев в первые один-два года, затем каждые 6–12 месяцев до пяти лет. Позже визиты проводят ежегодно или при появлении жалоб. Индивидуальный план зависит от риска и результатов лечения.

В план наблюдения после операции на ободочной кишке входят колоноскопия через один и три года, затем каждые пять лет. При выявлении полипов колоноскопию проводят ежегодно. Если до лечения из-за сужения кишки полную колоноскопию выполнить не удалось, ее проводят в течение 3–6 месяцев после операции. При исходно повышенном раковом эмбриональном антигене назначают повторные анализы крови; также проводят исследования живота и грудной клетки.

После лечения рака прямой кишки тоже нужны регулярные осмотры и исследования. Важно сообщать врачу и о последствиях операции: частом стуле, внезапных позывах, трудностях с опорожнением, изменениях мочеиспускания или половой функции. Некоторые нарушения со временем уменьшаются; медицинская команда может помочь подобрать способы справляться с ними.

Что делать после постановки диагноза

Соберите заключение по биопсии, протокол колоноскопии, описания и сами снимки проведенных исследований. Уточните точное расположение опухоли и установленную до лечения стадию.

Если заключения расходятся или план лечения остается непонятным, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного специалиста и клинику, организовать второе мнение, пересмотр снимков и морфологических материалов, а при необходимости — лечение и госпитализацию.