РАК ГОРТАНИ 4 СТАДИЯ

Что означает рак гортани IV стадии

Рак гортани — злокачественная опухоль органа, в котором находятся голосовые складки. Чаще всего она развивается из плоских клеток слизистой оболочки; именно о таком раке преимущественно идёт речь в статье. IV стадия не всегда означает отдалённые метастазы. Она объединяет три разные ситуации — IVA, IVB и IVC.

Стадию записывают по системе TNM: T описывает распространение первичной опухоли, N — поражение ближайших лимфоузлов шеи, M — отдалённые метастазы. M0 означает, что отдалённых метастазов не выявлено, M1 — что они есть. По классификации TNM 8 сочетания выглядят так:

• IVA: T4aN0–N2M0 или T1–T3N2M0.
• IVB: T4b при любой N и M0 либо любая T при N3M0.
• IVC: любая T, любая N и M1.

Таким образом, при IVA и IVB отдалённых метастазов не выявлено. Поражение шейных лимфоузлов относится к категории N и само по себе не означает M1. Подстадия помогает определить направление лечения, но возможность удалить опухоль врачи оценивают отдельно.

Чем отличаются T4a и T4b

T4a означает более выраженное местное распространение опухоли. Для надскладочного и складочного отделов гортани к этой категории относят прорастание через наружную часть щитовидного хряща и/или распространение за пределы гортани — например, в трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу или пищевод; для подскладочного отдела критерии включают поражение щитовидного или перстневидного хряща и/или соседних тканей. Такую опухоль во многих случаях рассматривают для хирургического удаления.

T4b обозначает более глубокое местное распространение: в пространство перед позвоночником, с охватом сонной артерии или на структуры средостения — области грудной клетки между лёгкими. При T4b радикальная операция обычно невозможна. Окончательное решение принимают после изучения снимков и оценки состояния пациента.

Что означают N2 и N3

N2 описывает определённые варианты поражения лимфоузлов шеи: один более крупный узел, несколько узлов на стороне опухоли либо узлы на противоположной стороне или с обеих сторон. Важны размер узлов и экстранодальное распространение — выход опухоли за капсулу лимфоузла. Его также обозначают ENE. Критерии оценки до операции и по удалённым тканям различаются.

N3 включает, в частности, узел размером более 6 см без выхода опухоли за его капсулу либо клинически явное экстранодальное распространение. При M0 категория N3 относит заболевание к IVB независимо от размера и распространения первичной опухоли. При этом N3 само по себе не отвечает на вопрос, возможна ли операция.

Какие симптомы возможны и когда нужна срочная помощь

Возможны осиплость, кашель, боль в горле или при глотании, поперхивание, увеличение лимфоузлов шеи, снижение массы тела и затруднение дыхания. По мере местного распространения боль, нарушения глотания и дыхания могут усиливаться. По симптомам нельзя определить, какая именно подстадия — IVA, IVB или IVC: для этого нужно обследование.

При нарастающем затруднении дыхания, шумном вдохе или кровотечении нужна неотложная медицинская помощь. Сужение дыхательных путей требует срочной оценки.

Как подтверждают диагноз и устанавливают стадию

Врачу нужно подтвердить тип опухоли, определить её границы, проверить лимфоузлы шеи и выяснить, есть ли отдалённые очаги. Для этого используют следующие исследования:

• Фиброларингоскопия и биопсия: гортань осматривают гибким прибором и берут образец ткани для исследования под микроскопом.
• УЗИ лимфоузлов шеи: подозрительные узлы при необходимости исследуют с помощью пункции — взятия клеток тонкой иглой.
• КТ или МРТ шеи с контрастированием: помогают уточнить распространение опухоли, в том числе при подозрении на поражение хрящей, сосудов и соседних тканей.
• Исследование грудной клетки: при распространённом раке с поражением шейных узлов КТ применяют для поиска отдалённых метастазов.
• ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ: при III–IV стадиях это исследование проводят для поиска отдалённых очагов.

Если заболевание распространено и лечение не ограничивается воздействием на первичную опухоль и ближайшие ткани, российские рекомендации предусматривают исследование PD-L1. Показатель TPS отражает долю опухолевых клеток с экспрессией PD-L1, а при расчёте CPS учитывают PD-L1-положительные опухолевые и определённые иммунные клетки по отношению к числу жизнеспособных опухолевых клеток. Результат может влиять на выбор пембролизумаба, но не определяет весь план лечения сам по себе.

Перед химиолучевой терапией — одновременным проведением облучения и лекарственного лечения — оценивают общее состояние, питание и глотание. Также рекомендованы осмотр стоматолога и план помощи с питанием и обезболиванием на время лечения.

Если специалисты расходятся в оценке стадии, возможности удалить опухоль или провести лечение с радикальной целью, ОнкоПомощь может помочь подобрать специалиста по опухолям головы и шеи, организовать пересмотр исследований, второе мнение и консилиум.

Лечение рака гортани стадии IVA

Когда основным вариантом становится операция

При T4a российские клинические рекомендации отдают приоритет хирургическому лечению. Обычно речь идёт о тотальной ларингэктомии — удалении всей гортани — вместе с операцией на лимфоузлах шеи. Объём вмешательства на щитовидной железе и лимфоузлах зависит от того, где возникла опухоль и насколько она распространилась. Если IVA установлена из-за N2 при T1–T3, это не означает, что нужно удалять всю гортань.

После операции врач-патолог исследует удалённые ткани. Значение имеют край резекции — обнаружены ли опухолевые клетки на границе удалённой ткани, — состояние лимфоузлов по результатам операции (pN), выход опухоли за капсулу узла (ENE), а также её рост вдоль нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. По этим данным команда определяет дальнейшее лечение.

Если опухолевые клетки остались на краю удалённой ткани и повторное удаление невозможно, либо выявлен выход опухоли за капсулу лимфоузла, рассматривают послеоперационную химиолучевую терапию. Облучение и необходимость добавлять к нему лекарства определяют по всему морфологическому заключению. Химиолучевую терапию не назначают автоматически после каждой операции при IVA.

Можно ли сохранить гортань при IVA

При T4a отдают приоритет хирургическому лечению. Для отдельных пациентов, отказавшихся от операции, предусмотрены одновременная химиолучевая терапия либо индукционная химиотерапия с последующей ХЛТ; после индукционного лечения дальнейшую тактику выбирают с учётом ответа опухоли.

Возможность сохранить гортань обсуждают с учётом размеров и расположения опухоли, состояния человека и ожидаемых последствий каждого варианта.

Сохранение гортани как органа не гарантирует прежний голос. Свободное дыхание оценивают отдельно, как и возможность глотать без поперхивания: на эти функции могут влиять сама опухоль и лечение.

Если предложена тотальная ларингэктомия и пациент хочет проверить возможность другого подхода, ОнкоПомощь может помочь получить второе мнение в специализированном центре, подобрать хирурга и радиотерапевта, организовать консилиум и госпитализацию.

Что меняется после тотальной ларингэктомии

После удаления всей гортани человек постоянно дышит через стому — отверстие на шее, соединённое с трахеей. Обычный голосовой механизм утрачивается, но остаются способы голосового общения: трахеопищеводный голосовой протез, электрогортань и пищеводная речь. Подходящий способ подбирают индивидуально.

До выписки пациента обучают уходу за стомой. Восстановление включает помощь специалиста по речи и глотанию; сроки тренировок зависят от заживления после операции.

Лечение рака гортани стадии IVB

IVB может протекать без отдалённых метастазов: для этой подстадии указано M0. При T4b опухоль вовлекает структуры, из-за которых радикальная операция обычно невозможна. Если основание для IVB — N3, возможность операции оценивают отдельно: обозначение N3 не равнозначно заключению о неоперабельности.

При T4b, неоперабельном поражении шейных узлов или невозможности перенести операцию, лечение выбирают с учётом ECOG — шкалы повседневной активности и способности человека обслуживать себя. При хорошем общем состоянии рассматривают лекарственную терапию, иногда химиолучевую терапию. При выраженном ухудшении состояния основное внимание уделяют облегчению симптомов. Химиотерапия не даёт оснований заранее обещать, что T4b станет операбельной.

Лечение рака гортани стадии IVC

IVC означает M1 — наличие отдалённых метастазов. В этой ситуации рассматривают системную лекарственную терапию, которая действует на опухолевые очаги в разных частях тела, и помощь при симптомах. Выбор зависит от общего состояния, ранее проведённого лечения, особенностей опухоли, результата PD-L1 и целей лечения.

Среди вариантов для распространённого или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи названы платиносодержащие комбинации, цетуксимаб, пембролизумаб и ниволумаб. Для назначения пембролизумаба без химиотерапии в первой линии учитывают показатель PD-L1 CPS, выбор конкретного режима зависит также от общего состояния, распространённости заболевания и других клинических факторов. Ниволумаб рассматривают, в частности, после прогрессирования на фоне или после лечения препаратами платины. Этот перечень не означает, что иммунотерапия подходит каждому пациенту с IV стадией.

Что такое паллиативная помощь и когда она нужна

Паллиативная помощь направлена на облегчение симптомов и поддержку пациента и близких. Она может включать помощь при боли, тошноте, слабости, тревоге и других тягостных проявлениях болезни. Обезболивание и поддержку питания проводят также во время противоопухолевого лечения; потребность в такой помощи сама по себе не означает прекращения лечения опухоли.

Если человеку трудно дышать, врач оценивает, нужно ли отдельное вмешательство для обеспечения дыхания. При нарушении глотания и недостаточном питании могут потребоваться лечебное питание, зонд или гастростома — отверстие для введения пищи непосредственно в желудок.

При угрозе опухолевого кровотечения нужна срочная врачебная оценка. Учитывают состояние опухоли и её близость к сосудам. При установленном риске и отсутствии противопоказаний в отдельных случаях рассматривают ангиографию и эмболизацию — перекрытие питающих опухоль сосудов через катетер.

Что делать, если химиолучевая терапия не дала полного ответа

После химиолучевой терапии, проведённой с радикальной целью, её эффект оценивают не ранее чем через 2–3 месяца после завершения. Проводят осмотр и контрольные исследования.

Если сохраняются опухоль или поражённые лимфоузлы и их можно удалить, обсуждают операцию. При её планировании учитывают, что ткани после облучения более уязвимы; техническую возможность вмешательства хирург оценивает индивидуально. Если опухоль удалить нельзя, рассматривают лекарственное лечение и помощь для облегчения симптомов с учётом уже проведённой терапии. Неполный ответ не означает, что все дальнейшие варианты исчерпаны.

Каков прогноз при раке гортани IV стадии

На вопрос «сколько живут с раком гортани IV стадии» нельзя ответить одной цифрой для всех. IVA без отдалённых метастазов, IVB с более выраженным местным или регионарным распространением и IVC с M1 — разные ситуации. При IVA лечение нередко проводят с радикальной целью. При IVB возможность радикального контроля оценивают индивидуально. При IVC лечение чаще направлено на контроль болезни, продление жизни и сохранение её качества.

Для индивидуального прогноза важны T, N и M, объём поражения лимфоузлов и выход опухоли за их капсулу, возможность радикального лечения и ответ на терапию. Врачи также учитывают общее состояние, питание и сопутствующие заболевания, поскольку от них зависит возможность провести запланированное лечение.

Что делать после постановки диагноза

После постановки диагноза дальнейшие шаги обычно выстраивают последовательно:

1. Получить морфологическое подтверждение — заключение по биопсии о типе опухоли.
2. Уточнить T, N и M и определить подстадию: IVA, IVB или IVC.
3. Завершить необходимые исследования распространённости, включая предусмотренную российскими рекомендациями ПЭТ/КТ при III–IV стадиях. По их результатам запись M и подстадию при необходимости уточняют.
4. Обсудить на консилиуме возможность операции и цель лечения. При IVA отдельно разобрать предложенную операцию и подходящие альтернативы.
5. При нерезектабельном или метастатическом процессе обсудить системное лечение и необходимые для его выбора показатели, включая PD-L1 по показаниям.
6. Во время лечения сообщать команде о проблемах с дыханием, глотанием, питанием и болью. После лечения пройти оценку ответа и обсудить следующий шаг.

Если нужно подтвердить стадию и возможность операции, получить второе мнение перед ларингэктомией, подобрать центр для операции, химиолучевой или лекарственной терапии либо организовать паллиативную помощь и госпитализацию, обратитесь в ОнкоПомощь. Служба поможет подобрать профильного специалиста и клинику и выстроить дальнейший маршрут.