РАК КИШЕЧНИКА 3 СТАДИЯ

Что означает рак кишечника 3 стадии

Раком кишечника часто называют две болезни: рак ободочной кишки и рак прямой кишки. Обе относятся к толстой кишке, но расположение опухоли влияет на выбор лечения. III стадия означает поражение регионарных лимфоузлов либо наличие опухолевых клеток в тканях рядом с кишкой при отсутствии метастазов в регионарных узлах; отдаленных метастазов при этом нет. Это определение описывает распространенность болезни, а не возможность удалить опухоль или перенести лечение: эти вопросы врачи оценивают отдельно.

Для описания стадии используют систему TNM. Буква T показывает, насколько глубоко опухоль проросла в стенку кишки и соседние ткани; N — есть ли опухолевые клетки в регионарных лимфоузлах; M — обнаружены ли отдаленные метастазы. Запись M0 означает, что признаков отдаленных метастазов при обследовании нет. Окончательные сведения о глубине роста опухоли и пораженных узлах после операции получают при исследовании удаленных тканей под микроскопом.

Стадия важна для выбора тактики, но не заменяет диагноз целиком. Врачам нужно знать, где находится опухоль — в ободочной или прямой кишке, можно ли удалить ее полностью, какое лечение уже проведено и каково общее состояние человека. Поэтому два пациента с одинаковой записью «III стадия» могут получить разные планы лечения.

Чем отличаются стадии IIIA, IIIB и IIIC

Буквы A, B и C уточняют сочетание глубины роста опухоли и распространения на регионарные узлы. N1 обычно означает поражение одного–трех узлов, N2a — четырех–шести, N2b — семи и более. Обозначение N1c применяют, когда в близлежащей ткани обнаружены отдельные опухолевые очаги, но в исследованных регионарных узлах опухолевых клеток нет. Во всех перечисленных вариантах III стадии сохраняется обозначение M0.

• IIIA: опухоль затронула внутренние слои стенки кишки или ее мышечный слой, а распространение рядом с кишкой соответствует определенным вариантам N1 или N2a. Например, сочетание T1N2aM0 относится к IIIA: опухоль достигла слоя под слизистой оболочкой, поражены четыре–шесть регионарных узлов, отдаленных метастазов не выявлено.
• IIIB: сюда входят несколько сочетаний глубины роста и поражения узлов. Например, T3N1M0: опухоль прошла через мышечный слой в ткани вокруг кишки и поражены один–три регионарных узла. К IIIB также относятся некоторые опухоли, ограниченные более поверхностными слоями, если поражено больше узлов.
• IIIC: сюда относятся сочетания более глубокого роста опухоли и поражения регионарных узлов. Например, T4bN1M0 означает, что опухоль непосредственно распространилась на соседний орган или структуру и одновременно есть поражение регионарных узлов, но отдаленных метастазов не обнаружено.

По одной только цифре после N определить подстадию нельзя: значение имеет и T. Точную запись IIIA, IIIB или IIIC следует сверять с полным заключением о стадии, а после операции — с результатом исследования удаленной опухоли и лимфоузлов.

Есть ли метастазы при раке кишечника 3 стадии

Да, опухолевые клетки могут быть обнаружены в регионарных лимфоузлах. Их называют метастазами в регионарных узлах. Но это не означает, что рак распространился в печень, легкие или другие отдаленные органы. Буква N описывает поражение узлов рядом с опухолью, а буква M — отдаленное распространение. Для III стадии в приведенной классификации указано M0; при выявлении отдаленных метастазов стадия меняется на IV.

Различие влияет на план лечения. Например, удаление опухоли и регионарных узлов может быть частью лечения III стадии. Если же при обследовании обнаружен подозрительный очаг в другом органе, врачам нужно уточнить его природу: от ответа зависит стадия и дальнейшая тактика.

Симптомы

Рак ободочной и прямой кишки может проявляться кровью или слизью в кале, изменением привычного стула, запорами или диареей, болью и вздутием живота, снижением аппетита и веса, слабостью. Иногда выявляют анемию — снижение уровня гемоглобина, которое может сопровождаться слабостью и утомляемостью. Опухоль также может сужать просвет кишки и вызывать частичную или острую непроходимость.

По симптомам нельзя установить III стадию. Те же жалобы бывают при других состояниях, а выраженность симптомов не всегда соответствует распространенности рака. Если появилась кровь в кале, заметно изменился стул или сохраняются другие перечисленные жалобы, причину выясняют обследованием, включая осмотр кишки и исследование ткани подозрительного участка.

Диагностика и определение стадии

Колоноскопия — осмотр толстой кишки тонким прибором с камерой — помогает найти опухоль, определить ее расположение и взять биопсию, то есть образец ткани для изучения под микроскопом. Такое исследование подтверждает диагноз и тип опухоли. При раке ободочной кишки план лечения обычно составляют после получения результата исследования биопсии; если результат сомнителен при сохраняющемся подозрении, биопсию могут повторить.

Затем выясняют, насколько распространилась болезнь. Компьютерная томография (КТ) создает подробные изображения внутренних органов с помощью рентгеновского излучения; при раке ободочной кишки ее используют, в частности, для оценки грудной и брюшной полости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) создает изображения с помощью магнитного поля. При раке прямой кишки исследование таза помогает оценить глубину роста опухоли, близость к мышцам, удерживающим стул, соседние ткани и регионарные узлы. Эти данные нужны и для выбора предоперационного лечения, и для планирования операции.

При раке ободочной кишки до лечения также оценивают общее состояние, сопутствующие болезни, анализы крови и способность перенести предполагаемую терапию. После удаления опухоли патологоанатом — врач, изучающий ткани под микроскопом, — указывает, как глубоко она проросла, сколько узлов исследовано и сколько из них поражено, есть ли опухолевые клетки по краям удаленного участка и другие признаки, влияющие на дальнейшее лечение. Если терапия проводилась до операции, в заключении отражают и ответ опухоли на нее.

Если специалисты по-разному оценивают стадию, поражение лимфоузлов или возможность операции, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного онколога или колопроктолога, организовать пересмотр снимков и морфологических материалов, второе мнение или консилиум.

Чем отличается лечение рака ободочной и прямой кишки

При раке ободочной кишки III стадии, который можно полностью удалить и при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции, хирургическое лечение обычно проводят первым этапом. Затем по результатам исследования удаленных тканей решают вопрос о послеоперационной химиотерапии. Для отдельных пациентов предоперационное лекарственное лечение тоже возможно, но его выбор зависит от конкретных признаков опухоли и причин, по которым операцию нельзя провести первым этапом.

При раке прямой кишки III стадии нередко сначала проводят лечение, направленное на опухоль до операции. Оно может включать химиотерапию и лучевую терапию — облучение опухоли и окружающей области — вместе или в определенной последовательности. Это связано, в частности, с расположением прямой кишки в тазу: врачам важно добиться полного удаления опухоли и снизить риск ее возвращения в этой области, сохранив функции органов, насколько позволяет ситуация. После предоперационного этапа снова оценивают опухоль и выбирают дальнейшие действия.

Нет единой схемы, обязательная часть обсуждения — точное расположение опухоли. Правила послеоперационного лечения рака ободочной кишки нельзя автоматически переносить на пациента с раком прямой кишки, особенно если он уже получил химиотерапию до операции.

Лечение рака ободочной кишки 3 стадии

Если опухоль резектабельна, то есть ее можно удалить хирургически, и операция допустима по состоянию пациента, хирург удаляет участок кишки с опухолью и связанными с ним регионарными лимфоузлами. Объем вмешательства зависит от того, в каком отделе ободочной кишки находится опухоль и как далеко она распространилась. После операции удаленный материал исследуют под микроскопом: это уточняет стадию и помогает выбрать дальнейшее лечение.

Возможен лапароскопический доступ — операция через небольшие разрезы с использованием камеры и инструментов, — если он технически подходит и у хирургической бригады есть необходимая квалификация. Перед вмешательством пациенту также сообщают о возможности формирования колостомы — вывода участка толстой кишки на поверхность живота, даже если такой шаг заранее не запланирован.

III стадия сама по себе не гарантирует, что опухоль можно удалить сразу. Если ее считают нерезектабельной, рекомендации предусматривают повторную оценку возможности удаления в медицинской организации с опытом лечения таких случаев. При тяжелых сопутствующих заболеваниях отдельно оценивают, способен ли человек перенести операцию.

Когда лечение проводят до операции

Для некоторых пациентов с местнораспространенным раком ободочной кишки рекомендации допускают предоперационную лекарственную терапию, если операцию нельзя провести первым этапом и нет абсолютных противопоказаний. Выбор зависит, среди прочего, от расположения опухоли и результата исследования системы восстановления ДНК в опухолевых клетках. При опухоли, которую первоначально нельзя удалить полностью, лечение может быть направлено на повторную оценку возможности операции. Это решение требует оценки конкретного случая; предоперационная терапия не является одинаковым обязательным этапом для всех пациентов с III стадией.

Химиотерапия после операции

Адъювантная химиотерапия — лекарственное лечение после операции для снижения риска дальнейшего развития болезни. При раке ободочной кишки с поражением регионарных узлов она рекомендована, если пациент может ее перенести. Варианты включают сочетание оксалиплатина с капецитабином либо с фторурацилом и кальция фолинатом. Капецитабин принимают внутрь; другие перечисленные препараты вводят внутривенно. Названия сочетаний, которые могут встретиться в плане лечения, — XELOX для капецитабина с оксалиплатином и FOLFOX для фторурацила, кальция фолината и оксалиплатина.

Продолжительность зависит от признаков риска и выбранного сочетания. Для пациентов с опухолью T1–T3 и поражением узлов категории N1 рекомендации предусматривают XELOX в течение трех месяцев либо FOLFOX в течение шести месяцев. При категории N2 или сочетании T4 с N1 рекомендовано шестимесячное лечение XELOX либо FOLFOX. Эти сроки относятся к указанным группам после операции; если часть лекарственного лечения проведена до нее, врач учитывает уже полученную терапию при составлении общего плана.

При отсутствии медицинских противопоказаний первый курс рекомендуют провести не позднее восьми недель после операции; если послеоперационных осложнений нет, оптимальным названо начало в течение 28 дней. Это не повод начинать лечение без оценки восстановления после вмешательства: врач сопоставляет ожидаемую пользу и риск осложнений. При плохой переносимости курс могут изменить. В частности, при определенной выраженности поражения нервов на фоне лечения рекомендуется отменить оксалиплатин и продолжить лечение другим препаратом из схемы. Для пациентов старше 70 лет пользу добавления оксалиплатина оценивают с учетом стадии, сопутствующих болезней и ожидаемой продолжительности жизни.

После операции по поводу рака прямой кишки вопрос решают с учетом того, что уже было проведено до вмешательства. Если пациент получил весь запланированный предоперационный курс химиотерапии и облучения, нельзя автоматически назначать ему тот же послеоперационный курс, что и человеку, начавшему лечение с операции. Если же операция была первым этапом, послеоперационная химиолучевая терапия остается одним из вариантов при II–III стадии.

Зачем определяют MSI/MMR

Клетки имеют систему исправления ошибок, возникающих при копировании ДНК. MMR — принятое название этой системы; ее дефицит означает, что восстановление работает с нарушением. MSI, или микросателлитная нестабильность, — лабораторный признак такого нарушения в опухоли. Эти характеристики определяют по образцу опухолевой ткани специальными методами. Они могут влиять на выбор лечения и иногда становятся поводом оценить вероятность наследственного синдрома Линча. Наличие MSI в опухоли само по себе не доказывает наследственную причину рака.

При местнораспространенном раке ободочной кишки исследование MSI/MMR до начала лечения может помочь решить, рассматривать ли предоперационную системную терапию. При некоторых опухолях с этим признаком рекомендации допускают предоперационную иммунотерапию — лечение препаратами, воздействующими на иммунный ответ, — если операцию невозможно выполнить первым этапом и нет абсолютных противопоказаний. Это относится к отобранным пациентам, а не ко всем людям с III стадией.

При MSI/dMMR раке прямой кишки cT3–4N0–2M0, а для нижнеампулярных опухолей — cT2–4N0–2M0, российские рекомендации позволяют рассматривать шестимесячную терапию анти-PD-препаратами пембролизумабом или ниволумабом как альтернативу другим вариантам предоперационного лечения с целью достижения полного клинического ответа. Такая тактика подходит только пациентам с подтвержденным MSI/dMMR и требует специализированного наблюдения.

Лечение рака прямой кишки 3 стадии

При III стадии рака прямой кишки тактику определяют по результатам МРТ малого таза, локализации опухоли и факторам риска. У многих пациентов лечение начинают до операции: оно может включать длительную химиолучевую терапию, короткий курс облучения и системную химиотерапию в различной последовательности. Если весь запланированный объем химиотерапии и лучевого лечения проводят до операции, такой подход называют тотальной неоадъювантной терапией (ТНТ).

Существуют и другие варианты. Для тщательно отобранных пациентов с меньшим риском предоперационная химиотерапия может применяться без облучения таза. Возможна короткая предоперационная лучевая терапия с последующими этапами лечения. Выбор зависит от расположения и распространения опухоли, предполагаемой операции и ожидаемых последствий терапии.

Облучение таза способно увеличить риск поздних нарушений работы кишечника и мышц, удерживающих стул, а также сексуальной функции. Вместе с тем предоперационное лечение может улучшать местный контроль болезни и условия для удаления опухоли. Эти ожидаемые результаты и риски стоит обсудить до начала курса, когда еще можно сравнить подходящие варианты и их последовательность.

Когда нужна операция при раке прямой кишки

Для большинства пациентов с III стадией операция остается важным этапом лечения после выбранной предоперационной терапии или, в отдельных ситуациях, проводится первым этапом. При операции удаляют опухоль вместе с окружающей ее тканью — мезоректумом, в которой находятся сосуды и лимфоузлы. Хирург планирует вмешательство так, чтобы края удаленной ткани были свободны от опухолевых клеток. Возможность сохранить мышцы, удерживающие стул, зависит, в частности, от расположения опухоли и расстояния до этих мышц.

Если после предоперационного лечения подтвержден полный клинический ответ, для некоторых пациентов возможна тактика наблюдения без немедленной операции. Полный клинический ответ —результат осмотра и обследований; он требует тщательной проверки. Такая тактика предполагает частые осмотры, исследование прямой кишки и МРТ, поскольку опухоль может вновь обнаружиться в этой области и тогда потребуется лечение. Считать отсутствие видимой опухоли гарантией излечения нельзя.

Перед операцией полезно попросить хирурга объяснить предполагаемый объем удаления, вероятность сохранения заднего прохода, необходимость стомы и план действий, если во время вмешательства ситуация окажется иной. Эти вопросы касаются не только противоопухолевого результата, но и повседневной жизни после лечения.

Если после операции возникают вопросы о необходимости химиотерапии, выборе ее продолжительности или оценке морфологических факторов риска, ОнкоПомощь может помочь организовать консультацию профильного онколога, второе мнение и при необходимости пересмотр морфологических материалов.

Понадобится ли стома?

Стома — созданное хирургом отверстие на животе, через которое содержимое кишки выходит в специальный мешок. Если выведена толстая кишка, это колостома. Стома бывает временной или постоянной. Ее необходимость зависит от расположения опухоли, вида операции и того, можно ли безопасно соединить оставшиеся участки кишки.

После операции с соединением кишки временная стома может защищать место соединения, пока оно заживает. Позже, если это возможно, хирург выполняет отдельную операцию для закрытия стомы; обычно вопрос решают спустя несколько месяцев. При очень низком расположении опухоли иногда приходится удалить прямую кишку и задний проход полностью. После такой операции нужна постоянная стома. Бывают и другие причины, по которым соединить кишку нельзя, поэтому окончательный ответ дает план конкретного вмешательства.

С временной или постоянной стомой кал собирается в мешок на животе. До и после операции пациента могут обучить уходу за ней с помощью специалиста по стомам. Если стомы нет и кишку удалось соединить, это тоже не всегда означает возвращение прежнего стула: после операции на прямой кишке несколько недель могут сохраняться нарушения ее работы, а у части людей они продолжаются значительно дольше. О таких изменениях следует сообщать лечащей команде: рекомендации предусматривают обследование и помощь при нарушениях функции кишечника после лечения.

Прогноз при раке кишечника 3 стадии

Прогноз связан с сочетанием стадии и распространенности, результатами операции, признаками опухоли под микроскопом, наличием осложнений, ответом на проведенное лечение и общим состоянием человека. При раке прямой кишки имеют значение, в частности, близость опухоли к краю удаленной ткани и поражение соседних органов. У пациента с IIIA и у пациента с IIIC эти признаки могут существенно различаться.

Прогноз лучше обсуждать после уточнения стадии и полного плана лечения, а затем пересматривать по результатам операции и наблюдения.

Наблюдение после лечения

После завершения лечения контрольные визиты нужны, чтобы заметить возможное возвращение болезни, выявить новую опухоль или полипы кишки и помочь с последствиями терапии. Для рака ободочной кишки российские рекомендации предусматривают в первые один–два года осмотр и обсуждение жалоб каждые три–шесть месяцев, затем более редкие визиты; после пяти лет — ежегодно или при появлении жалоб. Колоноскопию — осмотр толстой кишки изнутри — рекомендуют через один и три года после удаления первичной опухоли, далее каждые пять лет; при обнаружении полипов график меняется. Другие исследования назначают с учетом риска и исходных результатов.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) — вещество, уровень которого можно измерить в крови. В российских рекомендациях контроль РЭА после лечения рака ободочной кишки предусмотрен, если он был повышен изначально. Такой анализ не заменяет осмотр и другие исследования. Для пациентов после лечения рака прямой кишки программы наблюдения могут различаться; особенно интенсивный контроль нужен тем, кто после полного клинического ответа выбрал наблюдение без немедленной операции.

Повседневное восстановление тоже часть наблюдения. После операции важно рассказывать врачу о стойких изменениях стула; после лечения прямой кишки могут возникать также нарушения мочеиспускания или сексуальной функции. Во время химиотерапии следует сообщать о выраженной слабости, тошноте и изменении чувствительности рук или ног. Рекомендации предусматривают поддержку питания, физическую реабилитацию и помощь при конкретных осложнениях. Объем нагрузки и способы восстановления подбирают с учетом самочувствия и уже проведенного лечения.

Что делать после постановки диагноза

Сохраните заключение колоноскопии, результат исследования биопсии, снимки и описания КТ или МРТ, анализы и выписки. На консультации попросите записать полную стадию TNM, объяснить, какие данные подтверждают поражение регионарных узлов и отсутствие отдаленных метастазов, можно ли удалить опухоль и какое лечение предлагается первым. Для рака прямой кишки отдельно уточните, нужна ли терапия до операции; для рака ободочной — по каким признакам будет решаться вопрос о послеоперационной химиотерапии.

Если операция уже проведена, возьмите полное заключение об удаленных тканях: число исследованных и пораженных узлов, глубину роста опухоли, состояние краев удаления, сведения о лечении до операции и ответе на него. Эти данные помогают обсудить необходимость дальнейшей терапии и ее продолжительность.

После определения тактики уточните, кто отвечает за каждый этап, когда планируется его начало, как будут оценивать переносимость и к кому обращаться при осложнениях. План должен учитывать не только стадию, но и возможность операции, уже полученное лечение, сопутствующие заболевания и ожидаемые изменения в повседневной жизни.

Если нужно уточнить стадию или последовательность лечения, получить второе мнение, подобрать хирурга, онколога или специализированный центр либо организовать операцию, лекарственную терапию, лучевое лечение и госпитализацию, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильных специалистов и клинику и выстроить дальнейший маршрут.