РАК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ 4 СТАДИЯ

Рак сигмовидной кишки 4 стадии означает, что опухоль образовала отдаленные метастазы — вторичные опухолевые очаги за пределами места своего возникновения. Возможности лечения при этом различаются: у одних пациентов основная задача — длительно контролировать болезнь и облегчать симптомы, у других возможно удаление первичной опухоли и метастазов с потенциально радикальной целью. Выбор зависит от распространенности заболевания, особенностей опухоли и общего состояния человека.

Что означает рак сигмовидной кишки 4 стадии

Сигмовидная кишка относится к нижним отделам ободочной кишки. Рак возникает в ее слизистой оболочке; большинство опухолей ободочной кишки — аденокарциномы, то есть злокачественные опухоли железистого типа.

Стадию определяют по системе TNM: T описывает распространение первичной опухоли, N — поражение регионарных, расположенных рядом лимфатических узлов, M — отдаленные метастазы. IV стадии соответствует M1 при любых значениях T и N. Поражение только регионарных лимфоузлов без отдаленных метастазов не означает IV стадию. Прорастание в соседний орган также само по себе не является ее признаком.

Стадии IVA, IVB и IVC по системе TNM

Подстадии различаются расположением отдаленных очагов:

• IVA — M1a: метастазы выявлены в одном отдаленном органе или участке, без поражения брюшины.
• IVB — M1b: метастазы обнаружены в двух или более отдаленных органах или участках, без поражения брюшины.
• IVC — M1c: есть метастазы по поверхности брюшины — оболочки брюшной полости; другие отдаленные очаги могут присутствовать или отсутствовать.

Подстадия помогает описать заболевание, но для выбора лечения ее недостаточно. Врачи также оценивают расположение очагов, возможность их полного удаления и переносимость предполагаемого лечения.

Куда распространяются метастазы при раке сигмовидной кишки

При метастатическом раке ободочной кишки могут поражаться печень, легкие, брюшина, отдаленные лимфатические узлы, яичники и другие органы. Метастазы возникают, когда опухолевые клетки перемещаются по кровеносной или лимфатической системе и формируют новые очаги.

Метастаз в печени сохраняет свойства рака кишки: его лечат как проявление исходного заболевания. Это отличается от самостоятельного первичного рака печени. Та же логика относится к очагам в легких и других органах.

Для лечебного плана важно различать ограниченное поражение и распространенный процесс. При изолированных метастазах в печени или легких необходима оценка хирургом соответствующего профиля: некоторые очаги можно удалить сразу, другие становятся доступными для операции после лекарственного лечения. При метастазах по брюшине требуется отдельная оценка распространенности и возможностей лечения.

Симптомы рака сигмовидной кишки 4 стадии

Проявления могут быть связаны как с опухолью кишки, так и с отдаленными очагами. Возможны кровь и слизь в кале, запоры или диарея, изменение привычного характера стула, чувство неполного опорожнения, вздутие и боли в животе. Общие симптомы включают слабость, снижение аппетита, потерю веса, тошноту и рвоту. Может развиваться анемия — снижение уровня гемоглобина в крови, которое часто сопровождается слабостью и повышенной утомляемостью.

По выраженности симптомов нельзя установить стадию. Подобные жалобы бывают и при других заболеваниях, а наличие отдаленных очагов определяют с помощью обследований. Поэтому самочувствие и распространенность опухоли оценивают отдельно.

Опухоль может суживать просвет кишки и вызывать частичную или острую кишечную непроходимость. Нарастающее вздутие и боль, повторная рвота, отсутствии стула и газов требуют срочной медицинской оценки. Острое кровотечение также является основанием для неотложной помощи: могут понадобиться эндоскопическая остановка кровотечения или операция.

Как диагностируют рак сигмовидной кишки с метастазами

Обследование должно подтвердить диагноз, определить распространенность болезни и дать информацию для выбора лечения. Врач выясняет жалобы, предшествующие заболевания и семейную историю рака, оценивает питание и способность пациента переносить предполагаемую терапию.

Колоноскопия с биопсией. Колоноскопия — осмотр толстой кишки изнутри с помощью гибкого прибора с камерой. Во время исследования берут образцы ткани — биопсию. Их изучают под микроскопом, чтобы подтвердить злокачественную опухоль и определить ее тип. Плановое лечение не назначают до получения результатов исследования ткани. Если результат сомнителен, биопсию могут повторить.

Исследования для поиска метастазов. До лечения выполняют компьютерную томографию — КТ — органов грудной клетки, а для оценки брюшной полости используют КТ или магнитно-резонансную томографию — МРТ — с внутривенным контрастированием. Эти методы позволяют получить подробные изображения органов. При опухоли нижней трети сигмовидной кишки дополнительно оценивают малый таз; МРТ предпочтительнее для подробного изучения местного распространения.

Если обсуждается удаление метастазов в печени, необходима точная оценка очагов по МРТ с контрастированием или КТ с внутривенным контрастированием.

Дополнительные исследования назначают по показаниям. Например, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ, — ПЭТ-КТ — нужна при подозрительных находках на КТ или МРТ, если подтверждение метастазов принципиально изменит лечение. Биопсию сомнительного очага в печени также проводят, когда результат способен изменить тактику.

Анализы крови и молекулярные тесты. Общий и биохимический анализы крови помогают оценить переносимость терапии. При первичном определении стадии исследуют раковый эмбриональный антиген — РЭА. Этот опухолевый маркер не подтверждает и не исключает рак самостоятельно; оценивать ответ на лечение только по нему нельзя.

При отдаленных метастазах исследуют молекулярные особенности опухоли:

• RAS — гены KRAS и NRAS: наличие мутаций влияет на возможность применения определенных таргетных препаратов.
• BRAF: выявление мутации и ее класса может изменить выбор лекарственных комбинаций.
• MSI/MMR: микросателлитная нестабильность и состояние системы исправления ошибок в ДНК помогают определить показания к иммунотерапии.
• HER2: повышенное образование соответствующего белка или увеличение числа копий гена может открыть возможность специальной таргетной терапии.

Если есть сомнения в гистологическом заключении, стадии или предложенном плане, можно получить второе мнение профильного онколога. Для него понадобятся заключения, результаты обследований, снимки и материалы исследования ткани. Повторная консультация может подтвердить план или выявить основания для его изменения. ОнкоПомощь помогает подобрать профильного онколога и организовать второе мнение по диагнозу и предложенному лечению. При необходимости специалисты могут рекомендовать дополнительное обследование или пересмотр медицинских материалов.

Лечение рака сигмовидной кишки 4 стадии

Тактику определяет консилиум. При изолированном поражении печени или легких в нем должны участвовать хирурги соответствующего профиля. Основные вопросы: можно ли полностью удалить очаги, требуется ли предварительное лекарственное лечение и нет ли осложнений, которые нужно устранить прежде всего.

Резектабельные метастазы — очаги, которые можно удалить хирургически с учетом их расположения, объема вмешательства и сохранения функции органа. Потенциально резектабельные пока нельзя удалить в необходимом объеме, но такая возможность может появиться после ответа на лечение. Нерезектабельные не удается удалить в требуемом объеме в текущей ситуации. Такая оценка может меняться в процессе терапии.

Химиотерапия

Химиотерапия использует лекарства, которые повреждают опухолевые клетки или препятствуют их делению. При системном лечении препараты попадают в кровоток и могут воздействовать на очаги в разных частях организма.

При удовлетворительном общем состоянии применяют комбинации препаратов. Среди основных вариантов:

• FOLFOX: фторурацил, кальция фолинат и оксалиплатин.
• FOLFIRI: фторурацил, кальция фолинат и иринотекан.
• XELOX: капецитабин и оксалиплатин.
• FOLFOXIRI: фторурацил, кальция фолинат, оксалиплатин и иринотекан.

Это названия схем, а не последовательные обязательные этапы для каждого пациента. Более интенсивная комбинация может давать больше побочных эффектов. При выраженной слабости или ограниченной переносимости врач может выбрать менее интенсивное лечение либо симптоматическую помощь.

Если цель — сделать метастазы доступными для операции, ответ на терапию оценивают с повторным обсуждением резектабельности. При нерезектабельном процессе задача состоит в максимально длительном контроле болезни при сохранении качества жизни. Эффективность лечения оценивают каждые 1,5–3 мес.

После начального лечения у части пациентов возможна поддерживающая терапия — продолжение менее интенсивной схемы. Решение зависит от ответа опухоли, переносимости и использованных препаратов. Самостоятельно делать перерывы или отменять лекарства не следует, варианты продолжения лечения обсуждают с онкологом.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетные препараты воздействуют на определенные молекулярные механизмы роста опухоли. Их выбирают с учетом результатов тестирования и клинической ситуации. Даже при одинаковой стадии подходящие препараты у разных пациентов могут различаться.

Например, цетуксимаб или панитумумаб могут применять при нерезектабельном раке левых отделов ободочной кишки, если в опухоли отсутствуют мутации RAS и BRAF, нет повышенной активности HER2 и выявлена микросателлитная стабильность (MSS). Сигмовидная кишка относится к левым отделам, но одного расположения опухоли для назначения этих препаратов недостаточно. Их также не сочетают с некоторыми схемами химиотерапии, в том числе содержащими капецитабин.

Бевацизумаб воздействует на механизм образования сосудов опухоли и может входить в лекарственные комбинации независимо от статуса RAS и BRAF. Его применение требует оценки противопоказаний и переносимости; в качестве единственного препарата он не рекомендуется.

Иммунотерапия помогает иммунной системе бороться с опухолью. Основное значение при метастатическом колоректальном раке имеет выявление MSI-H — высокой микросателлитной нестабильности — или dMMR, недостаточности системы исправления ошибок ДНК. При таких особенностях могут применяться пембролизумаб, ниволумаб или комбинация ниволумаба с ипилимумабом. Выбор зависит от клинической ситуации и предшествующего лечения.

Иммунотерапия не показана всем пациентам только на основании IV стадии. При отдельных других молекулярных изменениях возможны специальные подходы, которые требуют индивидуального обсуждения. Некоторые назначения выходят за пределы инструкции препарата и требуют решения врачебной комиссии.

Операция при раке сигмовидной кишки с метастазами

Операция может преследовать разные цели: удалить все доступные опухолевые очаги либо устранить опасное осложнение — например, непроходимость или кровотечение. Объем и последовательность вмешательств определяют индивидуально.

При нерезектабельных метастазах и малосимптомной первичной опухоли ее рутинное удаление не рекомендуется. В исследованиях удаление бессимптомного очага в кишке в такой ситуации не улучшало выживаемость и ухудшало переносимость химиотерапии. Поэтому начало лечения с лекарственной терапии может быть обоснованным выбором.

Если операция на кишке необходима, хирург удаляет соответствующий участок с учетом онкологических принципов. Когда это безопасно, оставшиеся отделы соединяют — формируют анастомоз. Если соединение невозможно или противопоказано, может понадобиться стома: выведенное на брюшную стенку отверстие кишки для отведения содержимого в специальный мешок.

Врачи могут отказать в операции по следующим причинам: опухоль распространилась слишком широко, удалить все опухолевые очаги невозможно или операция связана с высоким риском осложнений.

Если в операции отказали или специалисты предлагают разные варианты лечения, ОнкоПомощь помогает организовать второе мнение опытного онкохирурга или онкологический консилиум. Это позволяет получить дополнительную профессиональную оценку возможности хирургического лечения с учетом результатов обследования и состояния пациента.

Удаление метастазов в печени и легких

При ограниченном поражении печени или легких у отдельных пациентов возможно полное хирургическое удаление очагов с потенциально радикальной целью. Иногда операцию проводят сразу, иногда — после лекарственной терапии, которая уменьшает распространенность поражения. Вмешательства на кишке и органе с метастазами могут выполняться одновременно или последовательно.

Решение зависит не только от количества очагов. Учитывают их расположение, отношение к сосудам, наличие поражения других органов и объем функционирующей ткани, который останется после операции. Небольшое число метастазов само по себе не гарантирует возможность удаления.

После перехода метастазов в резектабельное состояние важно своевременно вернуться к хирургическому этапу. Необоснованное продление химиотерапии может повышать риск токсического поражения печени и затруднять поиск уменьшившихся очагов во время операции.

У отдельных пациентов локальное лечение дополняет операцию или применяется при невозможности удаления очага. К таким методам относятся радиочастотная абляция — разрушение опухоли с помощью специального электрода — и стереотаксическое облучение, при котором воздействие точно направляют на очаг. Их применимость оценивают отдельно.

При изолированных метастазах по брюшине можно вернуться к обсуждению их удаления после достижения ремиссии на фоне системной терапии в течение 4–6 месяцев. Этот подход нельзя переносить на всех пациентов с поражением брюшины.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не имеет стандартной роли в лечении первичной опухоли ободочной кишки после ее радикального удаления. Подходы, используемые при некоторых опухолях прямой кишки, нельзя автоматически переносить на рак сигмовидной кишки.

Облучение может применяться индивидуально: для уменьшения боли либо локального воздействия на отдельные метастазы. Его цель, ожидаемую пользу и возможные нежелательные эффекты обсуждают с радиотерапевтом в составе общего плана.

Паллиативная и поддерживающая помощь

Паллиативная помощь направлена на облегчение симптомов и поддержание качества жизни пациента и близких. Она может проводиться одновременно с противоопухолевой терапией, независимо от потребности в других методах лечения.

В зависимости от ситуации помощь включает обезболивание, профилактику тошноты и рвоты, лечение анемии и инфекционных осложнений, коррекцию нарушений питания. При асците — скоплении жидкости в брюшной полости — может обсуждаться лапароцентез, то есть удаление жидкости через прокол.

При опухолевом сужении кишки возможны эндоскопическое стентирование или операция. Стент — конструкция, которую устанавливают в зоне сужения для поддержания просвета. Выбор между ним, стомой и другими вмешательствами зависит от состояния человека и характера осложнения.

Если пациенту требуется паллиативная помощь, ОнкоПомощь помогает подобрать профильных специалистов и медицинское учреждение, организовать консультацию или госпитализацию. А в неотложной ситуации, например при сильном кровотечении или кишечной непроходимости, может организовать медицинскую транспортировку и экстренную госпитализацию.

Можно ли вылечить рак сигмовидной кишки 4 стадии?

У отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени или легких возможно лечение с потенциально радикальной целью. Поэтому IV стадия сама по себе не исключает попытку полного удаления опухолевых очагов. Однако даже успешная операция не позволяет обещать излечение: сохраняется риск возврата болезни.

Если полностью удалить очаги невозможно, лечение направляют на замедление роста опухоли, продление жизни и облегчение симптомов. Иногда хороший ответ на лекарства позволяет пересмотреть возможность операции. Поэтому исходную нерезектабельность важно оценивать повторно, когда для этого появляются основания.

Ремиссия означает уменьшение или исчезновение проявлений заболевания. Даже отсутствие выявляемых очагов после лечения не отменяет дальнейшего наблюдения и не гарантирует, что болезнь больше не вернется.

Прогноз и продолжительность жизни при раке сигмовидной кишки 4 стадии

Единой продолжительности жизни для всей IV стадии нет. На прогноз влияют распространенность болезни, возможность полного удаления очагов, молекулярные особенности опухоли, ответ на лечение и общее здоровье.

Индивидуальный прогноз уточняют по мере лечения: учитывают изменения на снимках, переносимость терапии и состояние пациента.

Питание и качество жизни во время лечения

Специальной универсальной диеты именно для рака ободочной кишки нет. Рекомендации подбирают по состоянию питания, работе кишечника и переносимости лечения. При симптомах непроходимости ограничения продуктов определяет врач индивидуально.

При снижении веса или недостаточном питании нужна оценка нутритивного статуса — обеспеченности организма питательными веществами. По ее результатам выбирают нутритивную поддержку. Ее задача — поддерживать резервы организма и переносимость лечения, способ зависит от характера нарушений питания.

Во время химиотерапии возможны лечебная физкультура и методы расслабления. Объем нагрузки подбирают индивидуально с учетом слабости и общего состояния. Физическая активность при распространенном процессе может уменьшать слабость и улучшать качество жизни, но программа должна соответствовать возможностям пациента.

Частые вопросы

Сколько живут с раком сигмовидной кишки 4 стадии?

Ответ зависит от возможности удаления метастазов, распространенности процесса, особенностей опухоли, общего состояния и ответа на терапию. По одному номеру стадии достоверно предсказать продолжительность жизни нельзя.

Можно ли удалить метастазы в печени или легких?

Да, у отдельных пациентов. Возможность оценивают по подробным обследованиям с участием хирурга соответствующего профиля. Иногда очаги становятся доступными для операции после лекарственного лечения.

Всегда ли нужна операция на сигмовидной кишке?

Нет. При нерезектабельных метастазах и малосимптомной первичной опухоли ее рутинное удаление не рекомендуется. При непроходимости, кровотечении или возможности полностью удалить все очаги показания будут другими.

Понадобится ли стома?

Не обязательно. Она может потребоваться, если безопасно соединить отделы кишки нельзя или необходимо отвести кишечное содержимое. Стома бывает временной или постоянной, а возможность ее закрытия зависит от объема операции и дальнейшего состояния пациента.

Можно ли продолжать лечение после прогрессирования заболевания?

Да. Прогрессирование — рост очагов или появление новых — служит основанием пересмотреть схему. При удовлетворительном общем состоянии после первой линии могут назначить вторую, учитывая уже использованные препараты, молекулярные особенности и переносимость.

После последующих линий у отдельных пациентов сохраняются возможности таргетного лечения, иммунотерапии по соответствующим показаниям или участия в клиническом исследовании. Поддерживающую помощь продолжают независимо от решения о противоопухолевом лечении.