РАК ПРЯМОЙ КИШКИ 3 СТАДИЯ

Рак прямой кишки 3 стадия

Рак прямой кишки 3 стадии: что означает диагноз

При III стадии рака прямой кишки (злокачественной опухоли в конечном отделе кишечника) поражены ближайшие лимфатические узлы либо есть отдельные очаги в ткани рядом с ними, но отдаленных метастазов нет. В записи TNM буква T описывает рост опухоли, N — поражение узлов или окружающей ткани, M0 — отсутствие отдаленных метастазов.

Чем отличаются IIIA, IIIB и IIIC?

IIIA, IIIB и IIIC различаются сочетанием глубины роста опухоли и поражения ближайших узлов. Обычно при IIIA опухоль растет менее глубоко; IIIB и IIIC включают разные сочетания более глубокого роста и числа пораженных узлов. Одного признака недостаточно: даже при поражении семи и более узлов опухоль в поверхностных слоях может относиться к IIIB. Точную подстадию определяют по T и N.

Есть ли метастазы при третьей стадии?

Да. При III стадии метастазы могут быть в ближайших лимфатических узлах. Возможны и отдельные очаги в окружающей ткани без поражения узлов. Очаги в печени, легких или других отдаленных органах означают уже другую стадию.

Какие бывают симптомы?

К врачу стоит обратиться при крови в стуле, изменении привычного стула, ощущении неполного опорожнения, дискомфорте в животе, необъяснимой потере веса или усталости. Эти признаки бывают и при других заболеваниях. Также определить стадию по одним симптомам нельзя.

Как подтверждают диагноз и определяют стадию?

Врач уточняет жалобы и семейную историю, осматривает пациента, в том числе исследует прямую кишку пальцем. При колоноскопии берут биопсию — образец ткани для исследования под микроскопом. План лечения составляют после ее результата. Если всю толстую кишку до операции осмотреть не удалось, оставшиеся отделы проверяют позже, чтобы исключить другие опухоли и полипы.

Для определения стадии оценивают опухоль в малом тазу и проверяют отдаленные органы. Перед выбором лечения проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. Измеряют раковый эмбриональный антиген (РЭА) в крови; повторное измерение при наблюдении предусмотрено, если показатель был повышен до лечения.

Зачем нужна МРТ малого таза?

МРТ показывает положение и глубину роста опухоли, состояние ближайших узлов и расстояние до планируемой границы удаления. При низкой опухоли оценивают сфинктер — мышцы, удерживающие стул. Эти данные нужны для выбора лечения и оценки возможности сохранить сфинктер. Для оценки местного распространения внутривенный контраст при МРТ малого таза не требуется.

Если специалисты расходятся в оценке стадии, МРТ или порядка лечения, ОнкоПомощь может помочь подобрать профильного специалиста и организовать второе мнение с пересмотром снимков и материалов биопсии. Для разбора нужны изображения и документы. Тактику определяет консилиум врачей.

Как лечат рак прямой кишки 3 стадии?

Для большинства опухолей прямой кишки без отдаленных метастазов основным методом радикального лечения служит операция. До нее по показаниям проводят химиотерапию, облучение или химиолучевую терапию — облучение вместе с противоопухолевыми препаратами. После операции иногда нужна химиотерапия. Последовательность зависит от особенностей опухоли; для редкого плоскоклеточного рака действует иной подход.

Когда лечение проводят до операции?

Лечение до операции особенно рассматривают при низкой опухоли, поражении ближайших узлов или планируемой границы удаления по МРТ. Для опухоли среднего отдела операция первым этапом возможна лишь при cT2–3bN0–1M0, непораженной границе удаления, не более трех подозрительных узлах размером менее 8 мм по МРТ и в специализированной клинике с опытными хирургами. Для большинства опухолей верхнего отдела первым этапом служит операция. План выбирает консилиум.

Что такое тотальная неоадъювантная терапия?

«Неоадъювантная» означает лечение до операции. Тотальная неоадъювантная терапия сочетает до операции химиотерапию с лучевой или химиолучевой терапией. Химиотерапию могут провести до облучения либо после него. Затем повторно оценивают опухоль и решают вопрос об операции. Этот подход нужен не каждому пациенту с III стадией.

Зачем определяют MSI и MMR?

MMR — система исправления ошибок при копировании ДНК; MSI (микросателлитная нестабильность) может указывать на нарушение ее работы в опухоли. При местно распространенном раке результат исследования MSI или дефицита белков MMR до лечения может изменить тактику. При высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) и определенных характеристиках опухоли российские рекомендации допускают шестимесячный курс иммунотерапии пембролизумабом или ниволумабом вместо стандартного предоперационного лечения.

Когда нужна операция и какие вмешательства проводят?

Объем операции выбирают по обследованию и ответу на предоперационное лечение, если оно проводилось. При тяжелых сопутствующих болезнях противопоказания оценивает консилиум с хирургом, терапевтом и анестезиологом. Если опухоль вызвала непроходимость или другое осложнение, сначала может потребоваться помощь для его устранения.

Возможны передняя или низкая передняя резекция — удаление части кишки с опухолью и соединение оставшихся отделов, если это возможно. Другие варианты — брюшно-анальная резекция, операция Гартмана с формированием стомы и брюшно-промежностная экстирпация, при которой удаляют прямую кишку вместе с задним проходом и формируют постоянную стому. Во время операции также удаляют окружающую прямую кишку жировую ткань с лимфатическими узлами. Объем вмешательства зависит от расположения и распространенности опухоли.

Можно ли сохранить сфинктер?

Сохранить сфинктер возможно, если опухоль удается удалить в необходимом объеме без удаления этих мышц. При низкой опухоли их вовлечение оценивают по МРТ. По одной лишь стадии обещать такую операцию нельзя: решение обсуждают с хирургом по снимкам и плану вмешательства.

Если обсуждают большую операцию или постоянную стому и остаются сомнения в возможности сохранить сфинктер, ОнкоПомощь может помочь организовать второе мнение в специализированном центре.

Понадобится ли стома?

Стома — это специально созданное во время операции отверстие на животе, через которое кишечное содержимое выводится в прикреплённый к коже специальный мешок — калоприёмник. При удалении всей окружающей прямую кишку ткани — тотальной мезоректумэктомии — и низком соединении кишки рекомендуют временную защитную коло- или илеостому. Временная стома не означает стому навсегда.

Временную стому обычно закрывают не раньше 12 недель после формирования. Раньше — лишь у отдельных пациентов с низким риском осложнений, по решению консилиума, после эндоскопической и рентгенологической проверки соединения кишки. Перед операцией с пациентом обсуждают возможность стомы, даже если она не запланирована.

Если соединить кишку невозможно, стома может быть постоянной, в частности при очень низкой опухоли.

Можно ли обойтись без операции при полном ответе на лечение?

Полный клинический ответ означает отсутствие убедительных признаков оставшейся опухоли после лечения. Его устанавливают только по совокупности трех исследований: МРТ малого таза, видеоосмотра прямой кишки и исследования пальцем. Одного благоприятного результата недостаточно.

Стратегия watch & wait («наблюдение и ожидание») может позволить сохранить орган после полного клинического ответа на химиолучевую терапию. Российские рекомендации допускают такой подход у отдельных пациентов с опухолью нижнего или среднего отдела прямой кишки, если она не распространяется слишком глубоко в окружающие ткани и нет отдаленных метастазов. Решение принимают с учетом исходной стадии заболевания и полного клинического ответа на лечение. Для этого понадобятся: информированное согласие, профильная команда и готовность к частым контрольным обследованиям не менее трех лет. Стратегия несет дополнительные риски и подходит не всем пациентам с III стадией.

Нужна ли химиотерапия после операции?

Решение зависит от исходной стадии, лечения до операции и исследования удаленной опухоли с узлами. Проведенную до операции терапию учитывают в общей длительности курса: отдельные обязательные шесть месяцев после нее нужны не всем. При некоторых результатах химиотерапию не проводят, при других рекомендуют. Если предоперационного лечения не было и подтверждена III стадия, химиотерапию назначают по правилам для рака ободочной кишки; общая длительность — шесть месяцев.

Препараты выбирают с учетом переносимости и сопутствующих болезней. Вместо послеоперационного облучения или химиолучевой терапии при II–III стадиях российские рекомендации предлагают адъювантную химиотерапию — лечение после удаления опухоли.

Каков прогноз при раке прямой кишки 3 стадии?

Прогноз зависит от стадии, распространенности, расположения и особенностей опухоли, возможности ее удалить, общего здоровья и ответа на лечение. Прогноз стоит обсудить со своим лечащим врачом.

Как живут после лечения и зачем нужно наблюдение?

После операции может наблюдаться длительная усталость, поэтому нагрузку увеличивают постепенно. При стоме медсестра обучает уходу. Работа кишечника после лечения тоже может измениться, о нарушениях стула, мочеиспускания или сексуальной функции сообщите лечащей команде: врач оценит их и подберет помощь.

Наблюдение помогает оценить восстановление и вовремя обнаружить возвращение болезни или новую опухоль кишечника. После лечения обследования проводят каждые 3–6 месяцев первые два года, затем каждые 6–12 месяцев до пятого года; позднее — ежегодно или при жалобах. План включает осмотр и исследования по графику. При watch & wait МРТ малого таза, видеоосмотр прямой кишки и исследование пальцем проводят каждые три месяца первые три года, затем раз в полгода еще два года.

Что делать после постановки диагноза?

Соберите все медицинские документы: результаты биопсии и колоноскопии, снимки и заключения МРТ и КТ, выписки. Обсудите с онкологом стадию заболевания, последовательность лечения, объём предстоящей операции, необходимость стомы и дальнейшее наблюдение.

Если остаются сомнения в диагнозе или предложенном лечении, можно получить второе мнение другого специалиста. ОнкоПомощь помогает организовать такую консультацию, подобрать профильную клинику и врача, а при необходимости — госпитализацию для проведения лечения.