РАК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ 3 СТАДИЯ

Сигмовидная кишка — нижний отдел ободочной кишки, расположенный перед прямой кишкой. Рак здесь, как и в других отделах ободочной кишки, развивается из её слизистой оболочки. При III стадии опухоль распространилась в ближайшие лимфатические узлы или образовала отдельные опухолевые очаги в окружающей ткани, но отдалённых метастазов при обследовании не выявлено.

Что означает рак сигмовидной кишки 3 стадии

Стадию описывают системой TNM: T показывает, насколько глубоко опухоль выросла в стенку кишки и соседние ткани; N — поражение регионарных, то есть расположенных рядом с кишкой, лимфатических узлов; M — наличие отдалённых метастазов. Для III стадии значение M0 означает, что отдалённых метастазов не обнаружено. При этом стадия сама по себе не отвечает на другой вопрос — можно ли удалить опухоль операцией. Резектабельность, то есть возможность хирургического удаления, оценивают отдельно.

Врач может сначала указать клиническую стадию по результатам обследования. После операции удалённые ткани и лимфатические узлы изучает патологоанатом — специалист, который исследует их под микроскопом. Это позволяет уточнить глубину роста опухоли, число поражённых узлов и окончательную стадию. Поэтому запись стадии до операции и после неё может различаться.

Стадии IIIA, IIIB и IIIC по системе TNM

Обозначения T1–T4 описывают путь опухоли от внутренних слоёв стенки кишки к наружным и соседним органам. При T1 опухоль достигает слоя под слизистой оболочкой, при T2 — мышечного слоя, при T3 — ткани за мышечным слоем. T4a означает прорастание в брюшину, покрывающую кишку, а T4b — в соседние органы или структуры. N1 означает поражение одного–трёх регионарных лимфатических узлов. К N1 также относится N1c — отдельные опухолевые очаги в окружающей ткани без поражения самих узлов. N2a означает поражение четырёх–шести узлов, N2b — семи и более.

Подстадию определяют по сочетанию T и N, во всех перечисленных случаях при M0:

• IIIA: T1–T2 с N1, включая N1c; либо T1 с N2a.
• IIIB: T3–T4a с N1, включая N1c; T2–T3 с N2a; либо T1–T2 с N2b.
• IIIC: T4a с N2a; T3–T4a с N2b; либо T4b с N1 или N2.

Число поражённых узлов нельзя толковать отдельно от глубины роста опухоли. Например, одна и та же категория N2a встречается в разных подстадиях при разных значениях T. Поэтому для понимания заключения нужны все три обозначения — T, N и M.

Есть ли метастазы при раке сигмовидной кишки 3 стадии?

Да, при III стадии рак может распространиться в регионарные лимфатические узлы — это местные метастазы. Исключение составляет вариант N1c: в близлежащей ткани обнаружены отдельные опухолевые очаги, хотя в исследованных регионарных узлах опухоли нет. Слова «рак с метастазами» здесь требуют уточнения: отдалённые метастазы в печени, лёгких или других удалённых органах относятся к категории M1 и меняют стадию. При III стадии установлена категория M0.

Симптомы рака сигмовидной кишки 3 стадии

Возможны запоры или диарея, вздутие и боли в животе, кровь или слизь в кале. Возможны также снижение аппетита, потеря веса и слабость. При длительном кровотечении из опухоли может развиться анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Опухоль иногда сужает просвет кишки и нарушает прохождение её содержимого. Но по выраженности жалоб нельзя определить подстадию: для этого нужны обследование и исследование тканей.

Такие симптомы бывают и при других заболеваниях, поэтому их причину необходимо установить. Если появились кровь в стуле, стойкое изменение привычного стула, необъяснимое похудение или повторяющиеся боли, следует обратиться к врачу. При нарастающей боли в животе, вздутии, рвоте и невозможности опорожнить кишечник нужна срочная медицинская оценка: рак ободочной кишки может проявиться кишечной непроходимостью, при которой помощь оказывают без промедления.

Как диагностируют рак сигмовидной кишки 3 стадии

Колоноскопия — осмотр толстой кишки с помощью гибкого прибора — помогает увидеть опухоль, уточнить её расположение и проверить остальные отделы кишки. Во время исследования берут биопсию, то есть несколько небольших образцов ткани для изучения под микроскопом. Результат исследования ткани нужен для подтверждения диагноза и составления плана лечения. Если результат биопсии сомнителен, её могут повторить.

Для определения распространённости заболевания проводят компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, а также КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием. Эти исследования помогают оценить распространение опухоли и выявить возможные отдалённые метастазы.

Если опухоль расположена в нижней трети сигмовидной кишки или на границе с прямой кишкой, дополнительно проводят МРТ или КТ малого таза. Это позволяет точнее определить распространённость опухоли и спланировать операцию.

Перед лечением врач оценивает общее состояние и сопутствующие заболевания, назначает анализы крови. В число исследований при первоначальном определении стадии входит раковый эмбриональный антиген (РЭА) — показатель крови, который используют в том числе для последующего наблюдения, если до лечения он был повышен. Один результат РЭА не заменяет осмотр кишки, исследование ткани и томографию.

Если пройти полную колоноскопию до операции невозможно из-за сужения кишки, рекомендации предусматривают другие способы обследовать её оставшуюся часть до лечения либо полную колоноскопию в течение трёх–шести месяцев после операции. Это нужно, чтобы не пропустить другое образование в толстой кишке.

Если остаются сомнения в диагнозе, стадии заболевания или предложенном лечении, можно получить второе мнение онколога. Для консультации понадобятся результаты биопсии, анализов, снимки и заключения обследований. ОнкоПомощь помогает подобрать профильного специалиста и организовать независимую оценку диагноза и плана лечения. При необходимости можно также обсудить возможность пересмотра гистологических материалов.

Лечение рака сигмовидной кишки 3 стадии

Если опухоль можно удалить и нет абсолютных противопоказаний к операции, хирургическое лечение обычно проводят первым этапом. После операции при III стадии, как правило, рекомендуют адъювантную химиотерапию — лечение лекарствами, направленное на снижение риска прогрессирования болезни после удаления опухоли. Последовательность может быть иной при определённых условиях: российские рекомендации 2025 года допускают рассмотрение лекарственного лечения до операции, если выполнить её первым этапом невозможно. Решение опирается на распространённость опухоли, её особенности и состояние пациента.

Тактику лечения определяют на врачебном консилиуме с участием профильных специалистов. Если врачи предлагают разные варианты или остаются сомнения в необходимости химиотерапии до операции, можно получить дополнительную консультацию. ОнкоПомощь помогает организовать второе мнение или онкологический консилиум, подобрать специалиста и клинику для проведения лечения. Окончательное решение о тактике принимают врачи с учётом результатов обследования и состояния пациента.

Операция по удалению опухоли

Цель операции при резектабельном раке — удалить участок кишки с опухолью и регионарные лимфатические узлы. Удалённые узлы исследуют под микроскопом: это уточняет стадию и помогает определить дальнейшее лечение. Объём вмешательства зависит от того, в какой части сигмовидной кишки расположена опухоль и насколько она распространилась.

При опухоли в верхней части сигмовидной кишки рекомендации предусматривают удаление левых отделов ободочной кишки. В средней части возможна резекция сигмовидной кишки — удаление её поражённого участка. При расположении опухоли в нижней части операция может включать также часть прямой кишки. Хирург заранее объясняет, какую часть кишки планируется удалить именно в вашем случае и можно ли будет сразу соединить её оставшиеся концы. Такое соединение называется анастомозом.

При технической возможности и наличии подготовленной хирургической бригады рекомендации отдают предпочтение лапароскопическому доступу — операции с использованием камеры и инструментов, введённых через небольшие разрезы. Для него описаны более раннее восстановление, меньшая потребность в сильных обезболивающих и более короткое пребывание в больнице. Способ доступа и объём операции выбирают с учётом конкретной опухоли и состояния человека.

Когда химиотерапию проводят до операции

Неоадъювантной называют терапию, которую проводят до операции. Для резектабельного местнораспространённого рака левых отделов ободочной кишки российские рекомендации позволяют рассмотреть предоперационную химиотерапию при III стадии с сочетанием T3–T4 и N1–N2, если операцию нельзя выполнить первым этапом, нет абсолютных противопоказаний и отсутствует особенность опухоли, обозначаемая MSI/dMMR. Предлагаемый в рекомендациях срок такого лечения — 6–12 недель. Эти условия не относятся автоматически ко всем пациентам с III стадией.

Если при резектабельном местнораспространённом раке III стадии обнаружена особенность MSI/dMMR, при невозможности операции первым этапом и отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендации допускают рассмотрение иммунотерапии до операции. Это лекарственное лечение, которое воздействует на взаимодействие опухоли с иммунной системой. Указанная возможность касается определённой группы пациентов; решение требует результата исследования опухоли.

Химиотерапия после операции

Рекомендация о послеоперационной химиотерапии относится, в частности, к пациентам, у которых при исследовании удалённых тканей подтверждено поражение регионарных лимфатических узлов. Её задача — снизить риск прогрессирования заболевания. Для выбора схемы важны значения T и N в окончательном заключении, уже проведённое до операции лечение, состояние пациента, сопутствующие болезни и переносимость препаратов. Если лечение началось до операции, послеоперационный этап планируют с учётом уже полученной терапии.

В рекомендациях приведены две основные комбинации для послеоперационного лечения. XELOX включает внутривенный оксалиплатин и капецитабин в таблетках. FOLFOX включает оксалиплатин, фторурацил и кальция фолинат, которые вводят внутривенно.

Для группы pT1–T3N1M0 — когда после операции подтверждены соответствующая глубина роста, поражение категории N1 и отсутствие отдалённых метастазов — рекомендованы три месяца XELOX либо шесть месяцев FOLFOX. При pN2 или pT4N1 рекомендованы шесть месяцев XELOX или FOLFOX. Это сроки для указанных групп после операции, а не единый срок для всей III стадии.

Оксалиплатин может вызывать полинейропатию — нарушение чувствительности и работы периферических нервов. При симптомах определённой тяжести рекомендации предусматривают его отмену с продолжением лечения другими препаратами. При плохой переносимости обсуждают изменение лечения; у людей 70 лет и старше ожидаемую пользу добавления оксалиплатина сопоставляют с сопутствующими болезнями и риском осложнений. Самостоятельно прекращать или менять назначенную схему не следует.

Если послеоперационная химиотерапия проводится и медицинских противопоказаний нет, первый курс рекомендуется начать не позднее восьми недель после операции. При отсутствии послеоперационных осложнений оптимальным назван срок в пределах 28 дней. Поэтому ещё до выписки полезно узнать дату обсуждения окончательного заключения и следующего приёма: план лечения зависит от результатов исследования удалённой опухоли и узлов.

Зачем определяют MSI/MMR?

MMR — система белков, исправляющих ошибки при копировании ДНК клетки. dMMR означает, что эта система работает с нарушением. MSI — микросателлитная нестабильность, признак изменений в повторяющихся участках ДНК; обозначение MSI-H указывает на её высокий уровень. Особенность опухоли проверяют по образцу ткани с помощью лабораторных методов.

Результат имеет практическое значение при выборе лечения до операции у отдельных пациентов с местнораспространённой опухолью. При MSI/dMMR российские рекомендации 2025 года позволяют рассмотреть предоперационную иммунотерапию при указанных выше условиях. Это не означает, что иммунотерапия заменяет послеоперационную химиотерапию у каждого пациента с III стадией: для послеоперационного этапа в рекомендациях отдельно указаны схемы химиотерапии и их показания.

Восстановление после операции на сигмовидной кишке

После удаления части ободочной кишки стул может стать более частым и жидким. Обычно эти изменения ослабевают за несколько недель, хотя восстановление у разных людей идёт по-разному. На работу кишечника влияют объём операции и другое проведённое лечение. Если при опухоли нижней части сигмовидной кишки пришлось удалить также часть прямой кишки, нарушения стула могут длиться дольше: прямая кишка обычно служит местом накопления кала перед опорожнением.

В послеоперационное восстановление входят обезболивание, питание и постепенное возвращение к движению. Российские рекомендации описывают раннюю активизацию после операции и дыхательные упражнения. Темп восстановления и допустимую нагрузку определяет лечащая команда с учётом самочувствия и особенностей вмешательства. Если слабость, тревога или трудности с питанием мешают повседневной жизни, для этих проблем предусмотрены физическая, психологическая и пищевая поддержка.

Всегда ли требуется стома?

Нет. Если хирург может соединить оставшиеся концы кишки, формируют анастомоз, и стома не требуется. Стома — выведенный на поверхность живота конец кишки, через который содержимое попадает в специальный мешок. При операции на ободочной кишке её могут сформировать, если соединить кишку сразу нельзя; один из вариантов такого вмешательства при опухоли сигмовидной кишки — операция типа Гартмана.

Стома бывает временной: после заживления нижнего отдела кишки иногда возможна операция для восстановления её непрерывности. В некоторых ситуациях она остаётся постоянной. Возможность последующего закрытия нельзя определить по одному лишь названию стадии — она зависит от выполненной операции и состояния оставшейся кишки. Даже когда формирование стомы не входит в первоначальный план, российские рекомендации предусматривают обсуждение этой возможности с пациентом перед операцией.

Можно ли вылечить рак сигмовидной кишки 3 стадии?

При резектабельной опухоли III стадии российские рекомендации предусматривают операцию как основной метод радикального лечения — лечения, направленного на удаление опухоли. По показаниям к операции добавляют лекарственную терапию. Из этих рекомендаций нельзя вывести вероятность полного излечения для конкретного человека: она зависит от окончательных результатов исследования тканей и дальнейшего течения болезни. В плане лечения стоит отдельно обсудить его цель, ожидаемую пользу каждого этапа и причины выбора именно такой последовательности.

Прогноз и выживаемость при раке сигмовидной кишки 3 стадии

Прогноз — оценка возможного течения болезни — зависит не только от записи «III стадия». Значение имеют глубина роста опухоли, поражение регионарных узлов, возможность удалить опухоль, осложнения болезни и общее состояние человека. Эти сведения врач сопоставляет с окончательным заключением после операции и результатами обследования. Разные сочетания T и N относятся к разным подстадиям, поэтому одна цифра для всей III стадии не описывает положение отдельного пациента.

Показатели пятилетней выживаемости, встречающиеся в материалах о раке кишечника в целом, нельзя автоматически применять к раку сигмовидной кишки IIIA, IIIB и IIIC. В проверенных материалах нет сопоставимых показателей для этих трёх групп именно при этой локализации. Продолжительность жизни конкретного человека также невозможно рассчитать по одному обозначению стадии. Для обсуждения личного прогноза врачу нужны результаты обследования и, если операция уже проведена, полное заключение об удалённой опухоли.

Риск рецидива и наблюдение после лечения

Рецидив — возвращение рака после лечения. После завершения терапии наблюдение нужно для выявления возможного возвращения болезни, нового образования в толстой кишке и последствий лечения. Оно продолжается и тогда, когда жалоб нет. Если при обследовании выявляют изменения, врач уточняет их причину и решает, требуется ли лечение.

Российские рекомендации предусматривают осмотр и обсуждение жалоб каждые три–шесть месяцев в первые один–два года после лечения, затем каждые шесть–двенадцать месяцев в период с третьего по пятый год. Позднее визиты проводят ежегодно или при появлении жалоб. Если РЭА был повышен до лечения, его проверяют каждые три месяца первые два года и каждые шесть месяцев следующие три года. Колоноскопию проводят через один и три года после удаления опухоли, затем каждые пять лет; при обнаружении полипов — чаще. План также включает исследования брюшной полости и грудной клетки, а их сроки врач соотносит с риском прогрессирования.

Сохраняйте выписку, заключение об исследовании удалённой опухоли, результаты томографии и график следующих обследований. При новых жалобах не нужно ждать назначенной даты визита: сообщите о них лечащей команде. Если до операции кишку не удалось полностью осмотреть из-за опухоли, уточните, когда запланирована колоноскопия оставшихся отделов.

Питание и образ жизни во время лечения и восстановления

После операции нет одного обязательного меню, подходящего всем. Если стул стал жидким или участился, вводите продукты постепенно и замечайте, какие из них усиливают симптомы. У некоторых людей трудности вызывают очень богатые клетчаткой продукты, бобовые, газированные напитки и жирная пища. Продукт, который временно не подходит, можно попробовать снова позже. При стойких проблемах с питанием полезна консультация специалиста по питанию. Если есть признаки кишечной непроходимости, ограничения продуктов определяет врач.

При частом жидком стуле или запоре врач может предложить лекарства, но принимать их следует после согласования: причины нарушений различаются. Частый стул иногда раздражает кожу вокруг заднего прохода; помогает бережное подмывание и аккуратное высушивание кожи, а при сохраняющемся раздражении — совет медицинской команды по уходу. Если позывы возникают внезапно, перед выходом из дома можно узнать, где находятся туалеты, и взять запасное бельё и необходимые средства ухода. Эти простые меры помогают вернуться к обычным делам во время восстановления.

Посильная физическая активность входит в рекомендации по восстановлению после лечения рака ободочной кишки. Во время химиотерапии объём упражнений подбирают по степени слабости, а затем постепенно меняют по самочувствию. Сообщайте врачу о слабости, проблемах со стулом и других изменениях, которые мешают ходить, работать или выходить из дома: для них могут подобрать лечение и способы реабилитации.

Частые вопросы

Сколько живут с раком сигмовидной кишки 3 стадии?

По одной записи «III стадия» срок жизни определить нельзя. Подстадии IIIA, IIIB и IIIC объединяют разные сочетания глубины роста опухоли и поражения ближайших тканей. Для оценки прогноза врач учитывает окончательную стадию, возможность удаления опухоли, общее состояние и результаты лечения. Проверенные здесь материалы не дают отдельной надёжной цифры выживаемости для каждой подстадии рака сигмовидной кишки.

Можно ли обойтись без химиотерапии после операции?

При подтверждённом поражении регионарных лимфатических узлов российские рекомендации предписывают рассмотреть и, как правило, назначить послеоперационную химиотерапию для снижения риска прогрессирования. Выбор лечения зависит от результатов операции, предоперационной терапии, медицинских противопоказаний и переносимости препаратов. Проверенные рекомендации описывают изменение схемы при плохой переносимости, но не дают общего правила, по которому при III стадии можно заранее отказаться от всей послеоперационной химиотерапии.

Сколько длится химиотерапия при раке сигмовидной кишки 3 стадии?

Если после операции установлена группа pT1–T3N1M0, рекомендации предусматривают три месяца XELOX или шесть месяцев FOLFOX. При pN2 или pT4N1 для этих схем рекомендованы шесть месяцев. Если лекарственное лечение уже проводили до операции, план после неё составляют с учётом пройденного этапа. При противопоказаниях или плохой переносимости решение о продолжении и составе курса пересматривают.

Всегда ли нужна стома после удаления сигмовидной кишки?

Нет. После удаления опухоли хирург обычно стремится соединить оставшиеся участки кишечника, чтобы сохранить естественный путь опорожнения. Однако иногда требуется стома — специально созданное отверстие на животе, через которое кишечное содержимое выводится в прикреплённый к коже мешок — калоприёмник. Стома может понадобиться, если соединить кишку сразу невозможно или необходимо временно защитить место соединения. Один из вариантов операции с формированием стомы — операция Гартмана.

Что делать, если врачи предлагают разные варианты лечения?

Попросите объяснить, на каких результатах основан каждый план: подтверждена ли стадия, возможно ли удалить опухоль сейчас, зачем предлагают лечение до операции и какое лечение предполагается после неё. Тактику может обсудить врачебный консилиум. Для второго мнения соберите заключение исследования ткани, снимки, выписки и результаты анализов: другой специалист сможет пересмотреть диагноз и предложенный план по тем же материалам.